Подвздошная кишка

ПОДВЗДОШНАЯ КИШКА (ILEUM)

1. Определение

Подвздошная кишка (лат. ileum) представляет собой дистальный, конечный отдел тонкой кишки, расположенный между тощей кишкой и слепой кишкой, в которую она открывается через илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку). Вместе с тощей кишкой она образует брыжеечную часть тонкой кишки и занимает примерно три пятых её длины. Подвздошная кишка завершает всасывание питательных веществ и выполняет специализированные функции, которые не могут взять на себя другие отделы: всасывание витамина B12 в комплексе с внутренним фактором и обратное всасывание желчных кислот, обеспечивающее их кишечно-печёночную циркуляцию.

Помимо всасывательной функции, подвздошная кишка является важным иммунным органом (в ней сосредоточены крупные скопления лимфоидной ткани — пейеровы бляшки) и эндокринным органом, клетки которого выделяют гормоны, регулирующие моторику, аппетит и обмен желчных кислот. Поражение подвздошной кишки, прежде всего её терминального отдела, лежит в основе ряда клинически значимых состояний: дефицита витамина B12, желчнокислотной диареи, мальабсорбции жиров и образования желчных камней.

2. Анатомия и топография

Положение и границы:

Подвздошная кишка располагается преимущественно в правой нижней части брюшной полости и в полости малого таза. Граница между тощей и подвздошной кишкой не имеет чёткого анатомического ориентира: переход происходит постепенно, а различия проявляются в строении стенки, сосудов и брыжейки. Конечный отдел, так называемая терминальная подвздошная кишка, подходит к слепой кишке справа и снизу и впадает в неё через илеоцекальное отверстие, окружённое складками илеоцекального клапана.

Брыжейка, кровоснабжение и иннервация:

Кишка подвешена к задней брюшной стенке на брыжейке, что обеспечивает её подвижность. Кровоснабжение осуществляется подвздошными ветвями верхней брыжеечной артерии, которые образуют несколько ярусов артериальных дуг (аркад); терминальный отдел получает кровь из подвздошно-ободочной артерии. Венозный отток идёт в верхнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену печени. Симпатическая иннервация поступает из чревного и верхнего брыжеечного сплетений, парасимпатическая — из блуждающего нерва; собственная энтеральная нервная система стенки координирует перистальтику.

3. Строение стенки и отличия от тощей кишки

Стенка подвздошной кишки состоит из слизистой оболочки с подслизистой основой, мышечной оболочки (внутренний циркулярный и наружный продольный слои) и серозной оболочки. Слизистая образует ворсинки и крипты, а эпителий представлен всасывающими энтероцитами с микроворсинками, бокаловидными, энтероэндокринными клетками и клетками Панета.

4. Функции

Всасывание витамина B12:

Витамин B12 (кобаламин) после освобождения из пищи связывается с внутренним фактором, который выделяют париетальные клетки желудка. Комплекс «внутренний фактор — кобаламин» распознаётся специфическим рецептором (кубилином) на энтероцитах терминальной подвздошной кишки и поглощается путём эндоцитоза. Поэтому резекция или воспаление терминального отдела, как и атрофический гастрит, приводят к дефициту витамина B12 и мегалобластной анемии.

Обратное всасывание желчных кислот:

В терминальной подвздошной кишке находится апикальный натрий-зависимый транспортёр желчных кислот (ASBT), обеспечивающий активное всасывание конъюгированных желчных кислот. В норме около 95% желчных кислот возвращается в печень по воротной вене, и лишь небольшая часть попадает в толстую кишку. Одновременно энтероциты в ответ на всасывание желчных кислот выделяют фактор роста фибробластов 19 (FGF19), который по принципу обратной связи подавляет их синтез в печени.

Иммунная функция:

Пейеровы бляшки, особенно многочисленные в подвздошной кишке, относятся к лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником. М-клетки эпителия над бляшками захватывают антигены из просвета и передают их антигенпрезентирующим клеткам, что запускает выработку секреторного IgA и формирование иммунологической толерантности.

Эндокринная и регуляторная функция:

L-клетки подвздошной кишки выделяют глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и пептид YY. Эти гормоны замедляют опорожнение желудка и пассаж по тонкой кишке, усиливают секрецию инсулина и вызывают насыщение. Торможение моторики верхних отделов при поступлении нерасщеплённых жиров в подвздошную кишку называют «подвздошным тормозом» (ileal brake).

5. Методы исследования

• Илеоколоноскопия: позволяет осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки после проведения эндоскопа через илеоцекальный клапан и взять биопсию; основной метод при подозрении на болезнь Крона.

• Лучевые методы: МР- и КТ-энтерография оценивают толщину стенки, протяжённость поражения, стриктуры, свищи и абсцессы; ультразвуковое исследование кишечника используется для первичной оценки и наблюдения.

• Капсульная эндоскопия и баллонная энтероскопия: применяются для осмотра отделов тонкой кишки, недоступных при колоноскопии.

• Функциональные тесты: определение уровня витамина B12 и метилмалоновой кислоты в крови; тест с 75SeHCAT для оценки всасывания желчных кислот.

6. Клиническое значение

• Болезнь Крона: терминальный отдел подвздошной кишки — наиболее частая локализация заболевания; возможны стриктуры, свищи, дефицит витамина B12 и желчнокислотная диарея.

• Резекция подвздошной кишки: при ограниченных резекциях ведущим последствием становится желчнокислотная (холагенная) диарея; при удалении более 100 см потеря желчных кислот превышает возможности их синтеза печенью, развивается стеаторея и нарушается всасывание жирорастворимых витаминов. Нарушение кишечно-печёночной циркуляции повышает риск холестериновых желчных камней и оксалатных камней почек.

• Дивертикул Меккеля: остаток желточного протока на противобрыжеечном крае подвздошной кишки; встречается примерно у 2% людей и обычно бессимптомен, но может осложняться кровотечением, воспалением или кишечной непроходимостью.

• Инфекции: иерсиниоз, туберкулёз кишечника и брюшной тиф поражают преимущественно подвздошную кишку и илеоцекальную область.

• Другие состояния: кишечная непроходимость (в том числе желчнокаменная), инвагинация (у детей чаще подвздошно-ободочная), нейроэндокринные опухоли тонкой кишки, лучевой энтерит после облучения органов малого таза.

Ключевое клиническое положение: Подвздошная кишка — конечный отдел тонкой кишки, специализированные функции которого (всасывание витамина B12 и обратное всасывание желчных кислот) не компенсируются другими отделами кишечника. Поэтому при болезни Крона с поражением терминального отдела и после резекции подвздошной кишки необходимо контролировать уровень витамина B12, оценивать риск желчнокислотной диареи и мальабсорбции жиров и при необходимости назначать заместительную терапию. Объём обследования и лечения определяет врач-гастроэнтеролог с учётом протяжённости поражения и клинической картины.