Полипрагмазия

ПОЛИПРАГМАЗИЯ (ПОЛИФАРМАЦИЯ; POLYPHARMACY)

1. Определение

Полипрагмазия (полифармация) — одновременное назначение или приём пациентом множества лекарственных средств; в большинстве исследований и рекомендаций, в том числе Всемирной организации здравоохранения, к ней относят регулярный приём пяти и более препаратов, а приём десяти и более обозначают как выраженную полипрагмазию. В отечественной литературе термин часто используют в более узком смысле — как необоснованное, нерациональное назначение лекарств, когда число препаратов превышает реальную потребность, отсутствуют показания или не учтены взаимодействия. Полипрагмазия особенно распространена у пожилых людей с несколькими хроническими заболеваниями.

Само по себе большое число лекарств не всегда ошибочно: при нескольких тяжёлых заболеваниях оно может быть оправданным. Проблемой становится нерациональная полипрагмазия — назначения без чётких показаний, дублирование препаратов одного действия, лечение побочных эффектов новыми лекарствами и самолечение безрецептурными средствами и БАД.

2. Причины и факторы риска

• Множественные хронические заболевания (мультиморбидность) и лечение каждого по отдельной клинической рекомендации.

• Наблюдение у нескольких специалистов без единого координирующего врача.

• Каскад назначений: побочный эффект одного препарата принимается за новое заболевание и лечится другим препаратом.

• Самостоятельный приём безрецептурных средств, растительных препаратов и биологически активных добавок.

• Отсутствие регулярного пересмотра лекарственной терапии, продолжение приёма после исчезновения показаний.

• Ожидания пациента получить «лекарство на каждую жалобу» и маркетинговое давление.

3. Последствия

С ростом числа препаратов увеличивается риск нежелательных лекарственных реакций и лекарственных взаимодействий, причём зависимость носит нелинейный характер. Полипрагмазия связана с повышенной частотой падений и переломов, когнитивных нарушений и делирия у пожилых, госпитализаций и смертности, снижением приверженности лечению из-за сложных схем, а также с ростом затрат на лечение. У пожилых людей ситуацию усугубляют возрастное снижение функции почек и печени, изменение состава тела и повышенная чувствительность к препаратам, действующим на центральную нервную систему.

Классический пример каскада назначений — появление отёков голеней на фоне приёма блокатора кальциевых каналов (например, амлодипина), которые ошибочно расцениваются как задержка жидкости и лечатся мочегонным средством; диуретик, в свою очередь, может вызвать электролитные нарушения, учащённое мочеиспускание и падения. Другой пример — назначение препаратов от паркинсонизма, вызванного метоклопрамидом или антипсихотиками, вместо отмены причинного средства. Распознавание каскада позволяет убрать сразу несколько лишних лекарств.

Всемирная организация здравоохранения в рамках глобальной инициативы по безопасности пациентов «Лекарства без вреда» выделила полипрагмазию как одну из трёх ключевых областей наряду с ситуациями высокого риска и переходами пациента между этапами помощи.

4. Выявление и оценка

5. Депрескрайбинг и профилактика

Депрескрайбинг — плановый, согласованный с пациентом процесс отмены или снижения доз препаратов, польза которых перестала перевешивать риск. Он включает пересмотр показаний к каждому лекарству, оценку ожидаемой пользы с учётом прогноза и целей пациента, приоритетную отмену препаратов с высоким риском и низкой пользой, постепенное снижение доз средств, вызывающих синдром отмены (бензодиазепины, антидепрессанты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы протонной помпы), и наблюдение после отмены.

• Регулярный, не реже одного раза в год, пересмотр всей лекарственной терапии одним координирующим врачом.

• Назначение нового препарата только при чётком показании и с определённым сроком оценки эффекта.

• Отказ от препаратов без доказанной эффективности и от дублирования средств одного класса.

• Обучение пациента: ведение списка лекарств, информирование каждого врача обо всех принимаемых средствах и БАД.

6. Полипрагмазия при заболеваниях печени

Печень — основной орган метаболизма лекарств, поэтому полипрагмазия у пациентов с заболеваниями печени особенно опасна: увеличивается суммарная метаболическая нагрузка и риск лекарственного поражения печени, а при циррозе изменяется фармакокинетика многих препаратов. Нередко человек с жировой болезнью печени одновременно получает несколько «печёночных» средств, витамины и желчегонные препараты. Каждое из них добавляет риск нежелательных реакций и взаимодействий, а польза от суммы, как правило, не превышает пользы одного средства и не заменяет главных мер — снижения массы тела, отказа от алкоголя и лечения причины болезни. Растительные препараты и БАД, в том числе продающиеся «для печени», сами входят в число причин лекарственного поражения печени.

Ключевое клиническое положение: Полипрагмазия — одновременный приём множества лекарств, обычно пяти и более, широко распространённый у пожилых людей с несколькими хроническими заболеваниями и признанный ВОЗ одной из ключевых проблем лекарственной безопасности. С ростом числа препаратов увеличивается риск нежелательных реакций, взаимодействий, падений, когнитивных нарушений и госпитализаций, а также снижается приверженность лечению. Основные причины — наблюдение у нескольких специалистов без координации, каскад назначений и самолечение безрецептурными средствами и БАД. Для выявления нерациональных назначений используют полный перечень лекарств, критерии Бирса и STOPP/START, а для коррекции — плановый депрескрайбинг. При заболеваниях печени полипрагмазия особенно опасна: несколько «печёночных» средств одновременно увеличивают нагрузку на печень и риск взаимодействий, не давая дополнительной пользы, и не заменяют лечения причины болезни.