Полипы желчного пузыря

ПОЛИПЫ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (ПОЛИПОВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ; GALLBLADDER POLYPS)

1. Определение

Полипы желчного пузыря представляют собой выступающие в просвет желчного пузыря образования, исходящие из его стенки и не смещающиеся при изменении положения тела, в отличие от желчных камней. Термин объединяет неоднородную группу изменений: большинство из них являются псевдополипами (холестериновые полипы, очаговый аденомиоматоз, воспалительные полипы), не обладающими злокачественным потенциалом, а меньшая часть — истинными опухолями, прежде всего аденомами, которые могут перерождаться в рак желчного пузыря. Полипы обычно выявляются случайно при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и в большинстве случаев протекают бессимптомно.

Основная клиническая задача при обнаружении полипа — оценить риск злокачественности и выбрать между динамическим наблюдением и холецистэктомией. Решение принимается на основании размера образования, его формы и наличия факторов риска; в Европе для этого используются совместные рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной и абдоминальной радиологии (ESGAR) и ряда хирургических и эндоскопических обществ, обновлённые в 2022 году.

2. Классификация

Тип	Характеристика	Злокачественный потенциал
Холестериновые полипы (холестероз)	Скопления нагруженных липидами макрофагов в собственной пластинке слизистой; обычно мелкие, множественные, на ножке	Отсутствует
Аденомиоматоз (очаговая форма)	Гиперплазия эпителия и мышечного слоя с внутристеночными синусами Рокитанского — Ашоффа	Как правило, отсутствует
Воспалительные полипы	Грануляционная и фиброзная ткань на фоне хронического холецистита	Отсутствует
Аденомы	Доброкачественные эпителиальные опухоли	Возможна малигнизация по пути «аденома — карцинома»
Злокачественные образования	Аденокарцинома желчного пузыря, редко метастазы и другие опухоли	Злокачественные

По данным систематических обзоров, на которые опираются европейские рекомендации, среди полиповидных образований, выявляемых при ультразвуковом исследовании, преобладают псевдополипы, а частота злокачественных полипов невелика (в систематическом обзоре — около 0,6%). Ультразвуковое исследование нередко даёт ложноположительные результаты: часть «полипов» при гистологическом исследовании не подтверждается.

3. Этиология и факторы риска злокачественности

Холестериновые полипы связаны с нарушением обмена холестерина и отложением его эфиров в слизистой желчного пузыря. Причины истинных аденом изучены недостаточно. Согласно европейским рекомендациям 2022 года, к факторам риска злокачественности полипа размером 6–9 мм относятся:

Возраст старше 60 лет: риск рака желчного пузыря увеличивается с возрастом.
Первичный склерозирующий холангит: ассоциирован с повышенной частотой неоплазии желчного пузыря.
Азиатское происхождение: в рекомендациях этот фактор распространён на все азиатские популяции.
Сессильная (на широком основании) форма полипа: включая очаговое утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм.

4. Клиническая картина

В большинстве случаев полипы желчного пузыря не вызывают симптомов и обнаруживаются случайно. Боль в правом подреберье и диспепсия у пациента с полипом чаще обусловлены сопутствующими желчными камнями или другими заболеваниями. Крупные полипы могут фрагментироваться или вызывать обструкцию шейки желчного пузыря с картиной желчной колики, а злокачественные образования на поздней стадии проявляются похуданием, желтухой и пальпируемым образованием.

5. Диагностика

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование: основной метод выявления и наблюдения; полип выглядит как фиксированное к стенке образование без акустической тени, не смещающееся при перемене положения тела. Оцениваются размер, форма основания (на ножке или сессильное), количество и состояние стенки.
Контрастное ультразвуковое исследование: может помочь в сложных случаях в центрах с соответствующим опытом, оценивая васкуляризацию образования.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование: используется в трудных для интерпретации ситуациях; рутинное применение не рекомендовано из-за недостаточной доказательной базы преимущества перед трансабдоминальным УЗИ.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография: применяются при подозрении на злокачественную опухоль для оценки инвазии в печень и распространённости процесса.

6. Лечение и наблюдение

Тактика определяется размером полипа и наличием факторов риска. Ниже приведены основные положения европейских рекомендаций 2022 года.

Клиническая ситуация	Рекомендуемая тактика
Полип 10 мм и более	Холецистэктомия, если пациент может перенести операцию и согласен на неё
Полип 6–9 мм при наличии одного и более факторов риска	Холецистэктомия при тех же условиях
Полип 6–9 мм без факторов риска	Ультразвуковое наблюдение через 6 месяцев, 1 год и 2 года
Полип 5 мм и менее при наличии факторов риска	Ультразвуковое наблюдение через 6 месяцев, 1 год и 2 года
Полип 5 мм и менее без факторов риска	Наблюдение не требуется
Симптомный полип без иной причины симптомов	Обсуждается холецистэктомия с информированием о возможном сохранении симптомов

Правила изменения тактики при наблюдении:

Рост до 10 мм: показана холецистэктомия.
Увеличение на 2 мм и более в течение 2 лет: решение о продолжении наблюдения или операции принимается с учётом текущего размера и факторов риска, желательно мультидисциплинарной командой.
Отсутствие роста в течение 2 лет: наблюдение может быть прекращено.
Исчезновение полипа: свидетельствует в пользу псевдополипа; дальнейшее наблюдение не требуется.

Лекарственных средств, вызывающих обратное развитие истинных полипов, не существует. Сочетание полипа с желчными камнями и симптомами желчной колики является самостоятельным показанием к холецистэктомии.

7. Осложнения и прогноз

Прогноз при псевдополипах благоприятный, и они не требуют лечения. Главным потенциальным осложнением истинного полипа является злокачественная трансформация в рак желчного пузыря, который на поздних стадиях имеет неблагоприятный прогноз; именно поэтому крупные и подозрительные полипы удаляют вместе с желчным пузырём. Своевременная холецистэктомия при полипах с признаками риска позволяет выявить рак на ранней стадии, когда возможно радикальное лечение.

Ключевое клиническое положение: Полипы желчного пузыря — частая случайная находка при ультразвуковом исследовании; большинство из них являются псевдополипами (прежде всего холестериновыми) без злокачественного потенциала, однако небольшая часть представляет собой аденомы или рак. Согласно европейским рекомендациям 2022 года, полип размером 10 мм и более, а также полип 6–9 мм при наличии факторов риска (возраст старше 60 лет, первичный склерозирующий холангит, азиатское происхождение, сессильная форма) служат показанием к холецистэктомии, тогда как меньшие образования подлежат ультразвуковому наблюдению в течение 2 лет. Решение о тактике принимает врач по результатам качественного ультразвукового исследования с учётом размера, формы и динамики полипа.