Послеродовое кровотечение (ПРК)

Послеродовое кровотечение (ПРК) — это патологическая кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути или более 1000 мл после кесарева сечения. Это одно из самых грозных осложнений в акушерстве и ведущая причина материнской заболеваемости и смертности во всем мире.

Оно опасно своей внезапностью и стремительностью: здоровая молодая женщина может потерять сознание и умереть от потери крови за 10–15 минут, если помощь не оказана немедленно.

1. Классификация

По времени возникновения:

• Раннее (первичное) послеродовое кровотечение: Возникает в первые 24 часа после родов (чаще всего в первые 2-4 часа, пока женщина еще находится в родильном зале). Это самый опасный вид.

• Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение: Возникает после 24 часов и до 6-12 недель после родов. Обычно связано с задержкой частей плаценты, инфекцией или нарушением заживления.

2. Причины (Правило «4 Т»)

В мировой практике причины кровотечений группируют по правилу «Four T’s» (4 Т):

1. Тонус (Tone) — Атония/гипотония матки (70-80% случаев):

   • Самая частая причина. Матка после родов не сокращается («вялая»), сосуды в месте прикрепления плаценты продолжают кровоточить.

   • Причины: перерастяжение матки (крупный плод, двойня), усталость мышц после долгих родов, остатки плаценты.

2. Ткань (Tissue) — Задержка частей последа:

   • В матке остаются кусочки плацентарной ткани или оболочек. Они мешают матке полностью сократиться, и кровотечение продолжается.

3. Травма (Trauma) — Разрывы мягких тканей:

   • Разрывы шейки матки, влагалища, промежности. Особенно опасны разрывы матки или гематомы (скопления крови) в широких связках.

   • Выворот матки (крайне редкое, но тяжелое осложнение).

4. Тромбин (Thrombin) — Нарушение свертываемости крови:

   • Исходные нарушения (гемофилия, болезнь Виллебранда) или развившийся ДВС-синдром (например, при отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами, тяжелом гестозе).

3. Факторы риска

• Крупный плод, многоводие, многоплодие (перерастяжение матки).

• Слабость родовой деятельности и ее длительная стимуляция.

• Рубец на матке (после кесарева).

• Предлежание плаценты или ее преждевременная отслойка.

• Воспалительные заболевания матки (эндометрит) в родах.

• Травмы родовых путей.

• Нарушения свертываемости крови.

• Возраст (юные или первородящие старше 35 лет).

4. Симптомы

Клиническая картина зависит от объема и скорости кровопотери.

• Кровотечение из половых путей: Кровь может выделяться струей, большими сгустками или подтекать постоянно. Иногда кровь скапливается внутри матки (лохиометра), расширяя ее, и тогда наружное кровотечение может быть меньше, но матка увеличивается в размерах (гипотония).

• Изменение консистенции матки: Матка становится дряблой («как тряпка»), контуры ее плохо прощупываются через живот. При массаже она может временно сократиться, а затем снова расслабиться.

• Симптомы геморрагического шока (при большой кровопотере):

  • Резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах.

  • Бледность кожи, холодный липкий пот.

  • Тахикардия (частый пульс), падение артериального давления.

  • Потеря сознания.

5. Лечение (Экстренный протокол)

Лечение начинается немедленно при первых признаках кровотечения. Действуют по четкому алгоритму, одновременно вызывая реаниматологов и готовя операционную.

Этапы помощи:

А. Консервативные методы (остановка руками и лекарствами):

1. Осмотр родовых путей: Исключают или ушивают разрывы шейки, влагалища.

2. Катетеризация мочевого пузыря: Пустой мочевой пузырь не мешает матке сокращаться.

3. Наружный массаж матки: Через живот врачи массируют дно матки, пытаясь вызвать сокращение.

4. Ручное обследование полости матки: Врач вводит руку в матку, удаляет сгустки и проверяет, нет ли остатков плаценты. Второй рукой снаружи массирует матку (бимануальная компрессия). Это одновременно диагностическая и лечебная процедура.

5. Утеротоники (препараты):

   • Внутривенно вводятся большие дозы Окситоцина, Метилэргометрина, простагландинов (Мизопростол сублингвально или ректально).

6. Баллонная тампонада: В полость матки вводят специальный баллон (Бакри) и наполняют его жидкостью. Он давит на стенки изнутри, механически сдавливая сосуды.

Б. Хирургические методы (если кровь не остановлена):

1. Компрессионные швы на матку (швы по Б-Линчу): Матку прошивают и стягивают специальными нитями, сдавливая сосуды.

2. Перевязка маточных артерий или внутренних подвздошных артерий: Чтобы прекратить приток крови к матке.

3. Эмболизация маточных артерий: Рентген-эндоваскулярный метод. В артерию вводят катетер и закупоривают ее специальными частицами. Требует наличия оборудования.

4. Гистерэктомия (удаление матки): Радикальная мера, к которой прибегают, когда все перечисленные методы неэффективны и жизнь женщины под угрозой.

Параллельно:

• Инфузионная терапия (капельницы с физраствором, плазмой).

• Переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы.

• Борьба с ДВС-синдромом (введение транексамовой кислоты и др.).

6. Профилактика

Профилактика начинается задолго до родов и продолжается в родах.

1. Дородовая: Выявление групп риска (анемия, крупный плод, рубец на матке, предлежание плаценты).

2. В родах:

   • Активное ведение третьего периода родов: внутривенное введение окситоцина сразу после рождения ребенка, контролируемое потягивание за пуповину, массаж матки.

   • Бережное родоразрешение, предотвращение разрывов.

3. Послеродовая:

   • Внимательное наблюдение в первые 2 часа после родов в родильном зале (контроль тонуса матки, выделений, пульса и давления).

   • Раннее прикладывание к груди (стимулирует выработку окситоцина).

   • Своевременное опорожнение мочевого пузыря.