Позвоночные артерии

ПОЗВОНОЧНЫЕ АРТЕРИИ (VERTEBRAL ARTERIES)

1. Определение

Позвоночные артерии представляют собой парные магистральные сосуды, отходящие от подключичных артерий и являющиеся основным источником кровоснабжения задних отделов головного мозга, включая мозжечок, ствол мозга, затылочные доли и внутреннее ухо. Вместе с базилярной артерией они образуют вертебробазилярную систему, которая обеспечивает кровоснабжение жизненно важных центров регуляции дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и координации движений. Особенностью позвоночных артерий является их сложный топографический ход в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков, что делает их уязвимыми для экстравазальной компрессии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях шейного отдела позвоночника.

2. Анатомическое строение

Топография и ход:

Позвоночная артерия отходит от верхней поверхности подключичной артерии на уровне VII шейного позвонка, направляется вверх и входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка. Проходя через поперечные отверстия C6–C1 позвонков, артерия поднимается вертикально, огибает заднюю дугу атланта и проникает в полость черепа через большое затылочное отверстие. В полости черепа обе позвоночные артерии на уровне нижнего края моста сливаются, образуя базилярную артерию.

Анатомические отделы:

• Интракраниальный отдел — внутри полости черепа, от входа через большое затылочное отверстие до места слияния с контралатеральной артерией

• Экстракраниальный отдел — на всем протяжении от подключичной артерии до входа в полость черепа, включает сегменты V1 (от подключичной до входа в поперечное отверстие C6), V2 (в канале поперечных отростков C6–C2), V3 (от выхода из C2 до входа в полость черепа)

Ветви позвоночной артерии:

• Спинальные ветви — к спинному мозгу и его оболочкам

• Мышечные ветви — к глубоким мышцам шеи

• Передняя и задняя мозжечковые артерии — к мозжечку

• Задняя спинальная артерия — к задним канатикам спинного мозга

• Менингеальные ветви — к твердой мозговой оболочке

• Лабиринтная артерия — к внутреннему уху

3. Кровоснабжаемые структуры

4. Этиология и факторы риска поражения

Атеросклеротические изменения:

Наиболее частой причиной стенозирования и окклюзии позвоночных артерий является атеросклероз с формированием фиброзно-жировых бляшек в устье и проксимальных отделах. Атеросклеротическое поражение чаще локализуется в экстракраниальном отделе, особенно в сегменте V1, где создаются гемодинамические условия для образования тромбов. Факторами риска служат дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, ожирение и гиподинамия.

Экстравазальная компрессия:

Ввиду анатомического прохождения в канале поперечных отростков шейных позвонков, позвоночные артерии подвержены сдавлению при следующих патологических состояниях:

• Остеохондроз шейного отдела позвоночника с образованием остеофитов и уменьшением высоты межпозвонковых дисков

• Нестабильность шейных позвонков с патологической подвижностью

• Грыжи межпозвонковых дисков с боковой локализацией

• Спондилоартроз с разрастанием унковертебральных сочленений

• Аномалии краниовертебрального перехода (синдром Киммерле, платибазия, базилярная инвагинация)

Диссекция позвоночной артерии:

Расслоение стенки артерии возникает вследствие разрыва интимы и проникновения крови в толщу сосудистой стенки с формированием интрамуральной гематомы. Причинами могут служить травма шеи (в том числе малая, например, резкий поворот головы, манипуляции у мануального терапевта), гипермобильность шейного отдела, фибромышечная дисплазия, наследственные заболевания соединительной ткани.

Эмболические причины:

Эмболия позвоночных артерий возникает при кардиогенной эмболии (фибрилляция предсердий, клапанные пороки, эндокардит), артерио-артериальной эмболии из нестабильной бляшки в экстракраниальных сосудах или при парадоксальной эмболии через открытое овальное окно.

Воспалительные заболевания:

Васкулиты различного генеза (гигантоклеточный артериит, системная красная волчанка, узелковый полиартериит) могут вовлекать позвоночные артерии в воспалительный процесс с развитием стенозов и окклюзий.

5. Клинические проявления вертебробазилярной недостаточности

Церебральные симптомы:

• Головокружение системного характера (чувство вращения окружающих предметов), усиливающееся при поворотах головы

• Головная боль в затылочной области, иррадиирующая в теменную и височную области

• Нарушения сознания: сонливость, оглушенность, транзиторные эпизоды спутанности

• Шум в ушах, снижение слуха, особенно на высокие частоты

• Зрительные нарушения: мелькание «мушек», фотопсии, выпадение полей зрения

Стволовые симптомы:

• Дизартрия (нарушение речи) и дисфагия (нарушение глотания)

• Двоение в глазах (диплопия), нистагм, птоз века

• Периферический парез лицевого нерва

• Синдром Горнера: птоз, миоз, энофтальм, ангидроз

• Альтернирующие синдромы — сочетание поражения черепных нервов на стороне очага с гемипарезом на противоположной стороне

Мозжечковые симптомы:

• Атаксия: нарушение координации движений, неустойчивость в позе Ромберга

• Интенционный тремор: дрожание при целенаправленных движениях

• Дисметрия: несоразмерность движений, промахивание при пальценосовой пробе

• Адиадохокинез: нарушение выполнения быстрых сменных движений

Сенсорные и двигательные нарушения:

• Гемианестезия или гемигипестезия (снижение чувствительности на половине тела)

• Альтернирующие нарушения чувствительности: на лице с одной стороны, на туловище и конечностях с противоположной

• Гемипарез или тетрапарез различной степени выраженности

• Внезапные падения (дроп-атаки) без потери сознания при резких поворотах головы

6. Диагностика

Клинический и неврологический осмотр:

• Оценка неврологического статуса с определением очаговой симптоматики

• Выявление мозжечковых расстройств: пробы на координацию, оценка походки, проба Ромберга

• Оценка черепно-мозговой иннервации (глазодвигательные, мимические, бульбарные нервы)

• Исследование чувствительности и двигательной сферы

• Проведение функциональных проб с поворотами и запрокидыванием головы

Инструментальная диагностика:

• Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование экстракраниальных отделов позвоночных артерий — неинвазивный скрининговый метод, позволяющий оценить кровоток, выявить стенозы, извитости и экстравазальные воздействия в покое и при функциональных пробах

• Транскраниальная допплерография — оценка кровотока в интракраниальных отделах, в том числе в базилярной артерии, оценка функционального резерва и реактивности

• Магнитно-резонансная ангиография — высокоинформативный метод визуализации сосудистого русла без лучевой нагрузки и введения контраста, позволяет выявить стенозы, окклюзии, аневризмы, аномалии хода артерий и диссекции

• Компьютерная томография с ангиографией — метод выбора в экстренной ситуации, позволяет быстро оценить состояние артерий, наличие тромбов и стенозов, особенно в условиях острого нарушения мозгового кровообращения

• МРТ головного мозга в режиме диффузионно-взвешенных изображений — диагностика ишемических очагов в вертебробазилярном бассейне на ранних стадиях

• Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами — для выявления остеохондроза, нестабильности, унковертебрального артроза

• Селективная церебральная ангиография — инвазивный золотой стандарт для диагностики стенозов, окклюзий, диссекций, может сочетаться с эндоваскулярным лечением

Лабораторная диагностика:

• Липидный спектр для оценки атеросклеротического риска

• Коагулограмма для оценки системы гемостаза

• Маркеры воспаления (С-реактивный белок, фибриноген) при подозрении на васкулиты

• Серологические тесты на аутоиммунные заболевания

• Генетические исследования при подозрении на наследственные синдромы

7. Лечение

Консервативная терапия:

• Антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота в малых дозах, клопидогрел для снижения риска тромбообразования

• Антикоагулянтная терапия: варфарин, прямые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) при кардиогенной эмболии или доказанной диссекции

• Гиполипидемическая терапия: статины для стабилизации атеросклеротических бляшек и снижения уровня холестерина

• Антигипертензивная терапия: достижение целевых цифр артериального давления (менее 140/90 мм рт. ст.)

• Сосудорасширяющие препараты: улучшение церебральной гемодинамики (пентоксифиллин, циннаризин, бетагистин)

• Нейропротективная и метаболическая терапия: препараты, улучшающие энергетический обмен в нервной ткани (цитиколин, актовегин, церебролизин)

• Вазоактивные средства с преимущественным действием на вертебробазилярную систему (бетагистин)

• Миорелаксанты при мышечно-тонических нарушениях в шейном отделе

• Витамины группы В для поддержки нервной проводимости

• Нестероидные противовоспалительные препараты при болевом синдроме, связанном с остеохондрозом

Хирургическое лечение:

• Эндартерэктомия из позвоночной артерии — удаление атеросклеротической бляшки из просвета сосуда

• Стентирование позвоночной артерии — эндоваскулярная установка стента для восстановления проходимости при критических стенозах

• Ангиопластика — баллонная дилатация суженного участка артерии

• Декомпрессивные операции на шейном отделе позвоночника при экстравазальной компрессии (удаление остеофитов, стабилизация нестабильных сегментов)

Немедикаментозные методы:

• Лечебная физкультура, включающая изометрические упражнения для мышц шеи и упражнения на укрепление мышечного корсета

• Физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, ультразвук

• Мануальная терапия с большой осторожностью и только по строгим показаниям

• Рефлексотерапия и иглорефлексотерапия

• Ортопедические воротники для разгрузки шейного отдела

• Санаторно-курортное лечение с бальнеотерапией

8. Осложнения и прогноз

Осложнения вертебробазилярной недостаточности:

• Ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне, частота которого составляет до 20–25% всех ишемических инсультов

• Транзиторные ишемические атаки — эпизоды преходящих неврологических нарушений, которые являются предвестниками инсульта

• Хроническая сосудистая энцефалопатия с прогрессирующим когнитивным снижением и нарушениями координации

• Синдром бокового (латерального) продолговатого мозга (синдром Валленберга-Захарченко) при окклюзии задней нижней мозжечковой артерии с характерными стволовыми симптомами

• Синдром верхушки базилярной артерии с поражением среднего мозга, таламуса и затылочных долей с развитием комы, паралича взора и зрительных агнозий

• Развитие постишемической эпилепсии и когнитивных нарушений, вплоть до сосудистой деменции

Прогноз:

Ключевое клиническое положение: Позвоночные артерии являются критически важными магистральными сосудами, обеспечивающими кровоснабжение задних отделов головного мозга. Их поражение различной этиологии — атеросклеротическое, компрессионное, диссекционное или воспалительное — лежит в основе вертебробазилярной недостаточности, проявляющейся головокружением, нарушениями координации, зрения, речи и глотания. Своевременная диагностика с использованием допплерографии и ангиографических методов, а также комплексная терапия, включающая вазоактивную, антитромботическую и при необходимости хирургическую коррекцию, позволяют предотвратить развитие ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне и сохранить неврологические функции. Особого внимания заслуживает раннее выявление экстравазальной компрессии и диссекции артерий, поскольку эти состояния потенциально обратимы при адекватном лечении.