Прасугрел

ПРАСУГРЕЛ (PRASUGREL)

1. Определение

Прасугрел представляет собой антиагрегантный препарат из класса тиенопиридинов третьего поколения, который необратимо ингибирует P2Y12-рецепторы тромбоцитов, предотвращая их активацию и агрегацию, опосредованную аденозиндифосфатом. В отличие от клопидогрела, прасугрел является пролекарством, которое метаболизируется преимущественно ферментами CYP3A4 и CYP2B6, обеспечивая более быстрое, мощное и предсказуемое ингибирование тромбоцитов, независимое от полиморфизма CYP2C19. Препарат показан для снижения частоты тромботических сердечно-сосудистых событий, включая тромбоз стента, у пациентов с острым коронарным синдромом, которым планируется чрескожное коронарное вмешательство.

2. Механизм действия

Фармакодинамика:

Прасугрел является пролекарством, которое после приема внутрь быстро метаболизируется в печени с образованием активного тиолового метаболита. Этот метаболит необратимо связывается с P2Y12-рецепторами на поверхности тромбоцитов, блокируя связывание аденозиндифосфата и последующую активацию гликопротеинового комплекса GPIIb/IIIa, который является основным рецептором для агрегации тромбоцитов. Блокада является необратимой и сохраняется на протяжении всего срока жизни тромбоцита. Восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит по мере образования новых тромбоцитов.

Ключевые отличия от клопидогрела:

Более быстрое начало действия (максимальное ингибирование тромбоцитов достигается через 30 минут после нагрузки)
Более мощное ингибирование (до 90–95% ингибирования агрегации тромбоцитов)
Независимость от полиморфизма CYP2C19 (устраняет проблему резистентности к клопидогрелу)
Метаболизируется через CYP3A4 и CYP2B6, меньше подвержен лекарственным взаимодействиям

Фармакокинетика:

Абсорбция: быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, биодоступность около 80%
Время достижения максимальной концентрации: 30–60 минут
Связывание с белками плазмы: 98% (активный метаболит — 98%)
Метаболизм: в печени с участием CYP3A4, CYP2B6, CYP2C9 и CYP2C19
Период полувыведения: 7–9 часов (активный метаболит — около 30 минут)
Выведение: 68% с мочой, 27% с калом (в виде неактивных метаболитов)

3. Показания к применению

Категория	Показания
Острый коронарный синдром	Снижение частоты тромботических событий у пациентов с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без подъема ST (NSTEMI) или с подъемом ST (STEMI), которым планируется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
Тромбоз стента	Профилактика тромбоза стента (особенно у пациентов с высоким риском)

4. Противопоказания

Тип	Описание
Абсолютные	Повышенная чувствительность к прасугрелу или компонентам препарата
	Активное патологическое кровотечение
	Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе
	Тяжелая печеночная недостаточность
	Возраст ≥ 75 лет (исключение: пациенты с высоким риском, например, сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе)
	Пациенты с массой тела < 60 кг (повышенный риск кровотечений)
	Транзиторная ишемическая атака или инсульт в анамнезе
Относительные (с осторожностью)	Риск кровотечений (травмы, операции, язвенная болезнь, нарушения свертываемости)
	Легкая и умеренная печеночная недостаточность
	Пожилой возраст
	Беременность и период грудного вскармливания

5. Режим дозирования

Препарат принимают внутрь, независимо от приема пищи, запивая достаточным количеством воды.

Показание	Нагрузочная доза	Поддерживающая доза	Примечания
Острый коронарный синдром (ЧКВ)	60 мг однократно	10 мг 1 раз/сут	В комбинации с ацетилсалициловой кислотой (75–325 мг/сут) в течение 12 месяцев
Пациенты ≥ 75 лет	Не рекомендуется	5 мг 1 раз/сут	Применять только по строгим показаниям
Пациенты с массой тела < 60 кг	60 мг однократно	5 мг 1 раз/сут	Снижение дозы для уменьшения риска кровотечений

Важные указания:

При пропуске дозы: принять как можно скорее, если до следующей дозы осталось более 12 часов; если менее 12 часов, пропустить дозу
Отмена перед плановой операцией: рекомендуется прекратить прием за 5–7 дней до операции
Длительность лечения: обычно 12 месяцев, при высоком риске может быть продлена

6. Побочные эффекты

Система органов	Побочные эффекты
Система гемостаза	Кровотечения (наиболее частый побочный эффект): желудочно-кишечные, носовые, внутричерепные, гематомы, гемартрозы, кровохарканье, гематурия, геморрагический инсульт (частота выше, чем у клопидогрела)
Желудочно-кишечный тракт	Тошнота, диарея, диспепсия, боли в животе, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Аллергические реакции	Кожная сыпь, зуд, крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм, анафилаксия
Система крови	Тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия
Кожа	Пурпура, буллезный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз
Другие	Головная боль, головокружение, повышение уровня печеночных ферментов

7. Лекарственное взаимодействие

Препараты	Эффект взаимодействия
Ацетилсалициловая кислота	Усиление антиагрегантного эффекта (аддитивный эффект)
Антикоагулянты (варфарин, гепарины)	Повышение риска кровотечений
НПВП	Повышение риска желудочно-кишечных кровотечений
Ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, кларитромицин)	Умеренное повышение концентрации активного метаболита (клинически значимо не описано)
Ингибиторы CYP2B6 (тиклопидин)	Возможное влияние на метаболизм (не рекомендуется)
Тромболитики	Повышение риска кровотечений

8. Особые указания

Генетический полиморфизм:

В отличие от клопидогрела, прасугрел не зависит от полиморфизма CYP2C19, поэтому генетическое тестирование для подбора терапии не требуется.

Кровотечения:

Прасугрел увеличивает риск кровотечений по сравнению с клопидогрелом. При развитии клинически значимого кровотечения прием препарата следует прекратить. При необходимости хирургического вмешательства рекомендуется отмена за 5–7 дней до операции.

Особые категории пациентов:

Пациенты старше 75 лет: применение не рекомендуется (за исключением высокого риска). Если применяется, то поддерживающая доза 5 мг/сут.
Пациенты с массой тела менее 60 кг: поддерживающая доза 5 мг/сут.
Пациенты с печеночной недостаточностью: противопоказан при тяжелой; при легкой/умеренной — с осторожностью.
Пациенты с почечной недостаточностью: коррекция дозы не требуется.

Беременность и лактация: Применение при беременности и в период грудного вскармливания не рекомендуется.

Влияние на способность управлять автомобилем: Препарат может вызывать головокружение и обморок, что следует учитывать при управлении транспортными средствами и работе с механизмами.

Ключевое клиническое положение: Прасугрел является мощным антиагрегантным препаратом третьего поколения с более быстрым, мощным и предсказуемым действием по сравнению с клопидогрелом, не зависящим от полиморфизма CYP2C19. Препарат показан при остром коронарном синдроме с ЧКВ для снижения риска тромботических событий, включая тромбоз стента. Основное ограничение — повышенный риск кровотечений, что требует осторожности у пожилых пациентов (≥ 75 лет), пациентов с массой тела < 60 кг и при проведении хирургических вмешательств. Применяется в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в течение 12 месяцев. Отмена препарата перед плановыми операциями (за 5–7 дней) обязательна. Прасугрел является препаратом выбора у пациентов с высоким тромботическим риском, особенно при наличии резистентности к клопидогрелу. Генетическое тестирование для подбора терапии не требуется, что упрощает его применение в клинической практике.