Антиагреганты (аспирин, клопидогрел): как предотвращают тромбы в сосудах сердца

26 июля, 2026

13 минут

Антиагреганты (аспирин, клопидогрел): как предотвращают тромбы в сосудах сердца

Рубрика: Кардиология

Термины: Антиагреганты Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) Клопидогрел Омепразол Пантопразол Прасугрел Рабепразол Тикагрелор Тромбоз

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об антиагрегантах — препаратах, которые мешают тромбоцитам склеиваться и тем самым предотвращают образование тромбов в коронарных артериях. Именно тромб, а не сама по себе атеросклеротическая бляшка, вызывает инфаркт миокарда. Поэтому антиагреганты входят в число немногих лекарств, которые доказанно продлевают жизнь при ишемической болезни сердца.

Разберём, как устроен процесс тромбообразования и почему разрыв бляшки запускает лавинообразную реакцию за считаные минуты. Подробно рассмотрим ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, тикагрелор и прасугрел: механизмы действия, дозы, различия в скорости наступления эффекта и в силе подавления тромбоцитов. Обсудим, кому какой препарат подходит и почему у части пациентов клопидогрел не работает вовсе.

Также поговорим о главном риске этой терапии — кровотечениях, о защите желудка ингибиторами протонной помпы, о правилах приёма перед операциями и стоматологическими вмешательствами. Разберём взаимодействия с другими лекарствами, типичные ошибки пациентов и признаки, при которых нужно немедленно обращаться к врачу. В конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Как образуется тромб в коронарной артерии

1.1. Разрыв бляшки — точка невозврата

Атеросклеротическая бляшка растёт в стенке артерии годами и до определённого момента не вызывает симптомов. Опасность представляет не её размер, а стабильность — прочность фиброзной покрышки, отделяющей липидное ядро от кровотока¹.

Нестабильная бляшка имеет тонкую покрышку, большое ядро из холестерина и множество воспалительных клеток. Такая конструкция способна надорваться при подъёме давления, физическом усилии или эмоциональном стрессе.

В момент разрыва кровь соприкасается с содержимым ядра — коллагеном и тканевым фактором. Организм воспринимает это как повреждение сосуда и запускает свёртывание. К месту надрыва мгновенно устремляются тромбоциты².

Ключевой момент: инфаркт чаще развивается на бляшках, сужающих просвет всего на 40–60 процентов. Крупные стенозы успевают обрасти плотной фиброзной капсулой и рвутся реже.

Процесс формирования тромба разворачивается в три последовательных этапа:

Адгезия — тромбоциты прилипают к обнажившемуся коллагену через белок фактора Виллебранда.
Активация — прилипшие клетки меняют форму и выбрасывают вещества, привлекающие другие тромбоциты.
Агрегация — тромбоциты склеиваются между собой через рецепторы гликопротеина два-б-три-а.
Стабилизация — сеть нитей фибрина закрепляет рыхлую тромбоцитарную пробку.

Признаки, отличающие нестабильную бляшку от стабильной, сегодня можно оценить при обследовании:

Тонкая фиброзная покрышка толщиной менее 65 микрометров.
Крупное липидное ядро, занимающее более сорока процентов объёма бляшки.
Выраженное воспаление с большим количеством макрофагов в покрышке.
Точечные отложения кальция вместо сплошного кальциноза.
Положительное ремоделирование — рост бляшки наружу, а не в просвет сосуда.

Миф

Инфаркт происходит, когда бляшка постепенно перекрывает артерию полностью.

Факт

Медленное сужение артерии обычно не вызывает инфаркта: организм успевает вырастить коллатерали, обходные сосуды. Инфаркт развивается внезапно, когда небольшая нестабильная бляшка надрывается и на ней за минуты формируется тромб. Именно поэтому у многих людей инфаркт становится первым проявлением болезни.

Провоцирующие факторы, способные вызвать разрыв нестабильной бляшки:

Резкий подъём артериального давления при физическом усилии или стрессе.
Утренние часы после пробуждения — период максимальной активности гормонов стресса.
Острые инфекции и системное воспаление, ослабляющие фиброзную покрышку.
Курение, вызывающее спазм сосудов и повреждение эндотелия.
Выраженные перепады температуры, особенно выход на сильный мороз.

1.2. Роль тромбоцитов

Тромбоциты — безъядерные фрагменты клеток костного мозга, живущие в кровотоке 7–10 дней. В норме их задача — быстро закрывать повреждения сосудов. При атеросклерозе эта полезная функция оборачивается против человека³.

После активации тромбоцит выбрасывает из внутренних гранул тромбоксан А2 и аденозиндифосфат. Оба вещества привлекают и активируют соседние тромбоциты, создавая самоусиливающуюся реакцию.

Финальный общий путь агрегации — рецепторы гликопротеина два-б-три-а на поверхности тромбоцитов. Через них клетки сцепляются друг с другом посредством молекул фибриногена.

Именно на этих двух сигнальных путях — тромбоксановом и аденозиндифосфатном — построена вся современная антиагрегантная терапия⁴.

Вещества, которые тромбоцит выбрасывает при активации, поддерживают лавинообразную реакцию:

Тромбоксан А2 — мощный активатор соседних тромбоцитов и сосудосуживающее вещество.
Аденозиндифосфат — второй ключевой сигнал агрегации, мишень клопидогрела и тикагрелора.
Серотонин — усиливает спазм сосуда в месте повреждения.
Фактор Виллебранда — обеспечивает прилипание тромбоцитов к обнажённому коллагену.
Фибриноген — молекула-мостик, связывающая тромбоциты между собой.

Часть 2. Ацетилсалициловая кислота

2.1. Механизм и особенности

Ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует фермент циклооксигеназу первого типа в тромбоците. Без этого фермента клетка не может синтезировать тромбоксан А2 — главный сигнал к агрегации⁵.

Слово «необратимо» здесь принципиально. Тромбоцит лишён ядра и не способен произвести новый фермент. Он остаётся выключенным до конца жизни — то есть до 10 дней, пока костный мозг не заменит его новым.

Поэтому препарат достаточно принимать один раз в сутки, хотя из крови он выводится за 20 минут. Каждый день костный мозг выпускает около 10 процентов новых тромбоцитов, и очередная таблетка выключает их.

Малые дозы — 75–100 миллиграммов в сутки — подавляют тромбоциты, но щадят циклооксигеназу сосудистой стенки. Более высокие дозы не усиливают защиту, зато повышают риск кровотечений⁶.

Основные показания к постоянному приёму ацетилсалициловой кислоты:

Стабильная стенокардия и подтверждённый атеросклероз коронарных артерий.
Перенесённый инфаркт миокарда — приём пожизненный.
Состояние после стентирования или аортокоронарного шунтирования.
Перенесённый ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака.
Атеросклероз артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой.

Миф

Аспирин нужно пить всем людям старше пятидесяти лет для профилактики инфаркта.

Факт

Массовая первичная профилактика ацетилсалициловой кислотой признана нецелесообразной. У людей без установленного сердечно-сосудистого заболевания риск серьёзных кровотечений перевешивает пользу от снижения риска инфаркта. Постоянный приём показан тем, у кого атеросклероз уже подтверждён или кто перенёс сосудистое событие.

2.2. Формы, приём и защита желудка

Главный побочный эффект — повреждение слизистой желудка. Оно возникает не только от местного контакта, но и системно: препарат подавляет выработку простагландинов, защищающих слизистую⁷.

Кишечнорастворимая оболочка снижает местное раздражение, но не устраняет системный механизм. Поэтому у пациентов с факторами риска этого недостаточно.

Ингибиторы протонной помпы — омепразол, пантопразол, рабепразол — снижают риск желудочно-кишечных кровотечений в несколько раз. Их назначают не всем, а при наличии факторов риска.

Пантопразол и рабепразол предпочтительнее омепразола при совместном приёме с клопидогрелом: они слабее влияют на фермент, активирующий этот антиагрегант⁸.

Факторы, при которых показана защита желудка ингибитором протонной помпы:

Возраст старше шестидесяти пяти лет.
Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе.
Одновременный приём двух антиагрегантов или антикоагулянта.
Приём нестероидных противовоспалительных средств или глюкокортикоидов.
Инфицирование бактерией хеликобактер пилори.

Часть 3. Ингибиторы рецептора аденозиндифосфата

3.1. Клопидогрел

Клопидогрел блокирует рецептор аденозиндифосфата на поверхности тромбоцита. Это второй по значимости путь активации, независимый от тромбоксанового. Действие также необратимое и сохраняется на весь срок жизни клетки⁹.

Ключевая особенность препарата: он поступает в организм неактивным и требует двухступенчатого превращения в печени с участием фермента цитохрома группы 2C19.

Примерно у 25–30 процентов людей европейского происхождения этот фермент работает слабо из-за генетического варианта. У них клопидогрел подавляет тромбоциты недостаточно, и риск тромбоза стента остаётся повышенным¹⁰.

Определить носительство можно генетическим тестом или функциональным исследованием агрегации тромбоцитов. В рутинной практике такие тесты пока применяются ограниченно.

Причины недостаточного ответа на клопидогрел не ограничиваются генетикой:

Носительство ослабленного варианта фермента цитохрома у четверти пациентов.
Совместный приём омепразола, конкурирующего за тот же печёночный фермент.
Сахарный диабет, при котором тромбоциты исходно более активны.
Ожирение и повышенная масса тела при стандартной дозе препарата.
Нерегулярный приём и пропуски доз.

3.2. Тикагрелор и прасугрел

Тикагрелор действует на тот же рецептор, но связывается с ним обратимо и не требует активации в печени. Эффект наступает через 30 минут против 2–6 часов у клопидогрела, а подавление тромбоцитов выражено сильнее¹¹.

Обратимость связывания означает более быстрое восстановление функции тромбоцитов после отмены — через 3–5 дней вместо 5–7. Это удобно перед операциями.

Специфический побочный эффект тикагрелора — одышка, возникающая примерно у каждого седьмого пациента. Она связана с накоплением аденозина, обычно умеренная и не требует отмены препарата.

Прасугрел активируется в печени, но одноступенчато и без зависимости от проблемного фермента. Он мощнее клопидогрела, однако заметно чаще вызывает кровотечения и противопоказан после инсульта¹².

Миф

Клопидогрел и тикагрелор — одно и то же, просто разные названия.

Факт

Препараты различаются принципиально. Клопидогрел требует активации в печени, действует через несколько часов и не работает у части людей из-за генетических особенностей. Тикагрелор активен сразу, подавляет тромбоциты быстрее и сильнее, но требует приёма дважды в день и чаще вызывает одышку и кровотечения.

Различия между ингибиторами рецептора аденозиндифосфата определяют выбор препарата:

Клопидогрел — принимается раз в сутки, дешевле, безопаснее по кровотечениям, но действует слабее.
Тикагрелор — быстрый и мощный эффект, приём дважды в сутки, характерна одышка.
Прасугрел — самый мощный, противопоказан после инсульта и при массе тела менее 60 килограммов.
Все три препарата подавляют один и тот же рецептор и не назначаются одновременно.

Приведённые дозировки даны исключительно в ознакомительных целях. Выбор антиагреганта, дозы и длительности терапии определяется только лечащим врачом с учётом риска тромбоза, риска кровотечений и сопутствующих заболеваний.

Таблица 1. Сравнение антиагрегантов, применяемых при ишемической болезни сердца

Препарат	Мишень действия	Начало эффекта	Обратимость	Особенности
Ацетилсалициловая кислота	Циклооксигеназа-1, синтез тромбоксана.	30–60 минут.	Необратимо.	Основа терапии, риск повреждения желудка.
Клопидогрел	Рецептор аденозиндифосфата.	2–6 часов.	Необратимо.	Требует активации в печени, работает не у всех.
Тикагрелор	Рецептор аденозиндифосфата.	30 минут.	Обратимо.	Мощнее, приём дважды в сутки, возможна одышка.
Прасугрел	Рецептор аденозиндифосфата.	30–60 минут.	Необратимо.	Самый мощный, противопоказан после инсульта.
Дипиридамол	Обратный захват аденозина.	1–2 часа.	Обратимо.	Применяется преимущественно после инсульта.

Таблица 2. Диапазоны доз антиагрегантов и препаратов защиты желудка

Препарат	Нагрузочная доза	Поддерживающая доза	Кратность и режим приёма
Ацетилсалициловая кислота	150–325 мг однократно	75–100 мг в сутки	Один раз в сутки после еды.
Клопидогрел	300–600 мг однократно	75 мг в сутки	Один раз в сутки, независимо от еды.
Тикагрелор	180 мг однократно	90 мг два раза в сутки	Два раза в сутки с интервалом 12 часов.
Прасугрел	60 мг однократно	10 мг в сутки; 5 мг при массе менее 60 кг	Один раз в сутки.
Дипиридамол пролонгированный	Не применяется	200 мг два раза в сутки	Два раза в сутки.
Пантопразол	Не применяется	20–40 мг в сутки	Один раз в сутки утром до еды.
Рабепразол	Не применяется	10–20 мг в сутки	Один раз в сутки утром до еды.
Омепразол	Не применяется	20 мг в сутки	Один раз в сутки; нежелателен с клопидогрелом.

Часть 4. Кровотечения и безопасность

4.1. Оценка риска

Любой антиагрегант повышает риск кровотечений — это прямое следствие его механизма действия. Задача врача состоит в том, чтобы соотнести риск тромбоза с риском кровотечения и выбрать оптимальную комбинацию и длительность¹³.

Большинство кровотечений на фоне антиагрегантов относятся к малым: синяки, кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, удлинение времени остановки крови при порезах. Они неприятны, но не опасны.

Клинически значимые кровотечения — желудочно-кишечные и внутричерепные — встречаются существенно реже, но требуют немедленного вмешательства.

Факторы, повышающие риск кровотечения на фоне антиагрегантной терапии:

Возраст старше семидесяти пяти лет.
Перенесённое желудочно-кишечное кровотечение или язвенная болезнь.
Хроническая болезнь почек со снижением скорости клубочковой фильтрации.
Анемия и низкий уровень тромбоцитов.
Одновременный приём антикоагулянтов или нестероидных противовоспалительных средств.
Неконтролируемая артериальная гипертония и злоупотребление алкоголем.

ВАЖНО:

Появление чёрного дёгтеобразного стула, рвоты с примесью крови или содержимым цвета кофейной гущи — признак желудочно-кишечного кровотечения. Это состояние требует немедленного вызова скорой помощи. Не отменяйте антиагрегант самостоятельно, но обязательно сообщите врачу обо всех принимаемых препаратах.

Кровотечения на фоне антиагрегантов делятся на две принципиально разные категории:

Малые: синяки, кровоточивость дёсен при чистке зубов, носовые кровотечения, удлинение остановки крови при порезах.
Клинически значимые: желудочно-кишечные кровотечения с чёрным стулом или рвотой кровью.
Угрожающие жизни: внутричерепные кровоизлияния с неврологической симптоматикой.
Скрытые: постепенное развитие анемии со слабостью и бледностью без явных внешних проявлений.

4.2. Операции и стоматология

Большинство стоматологических вмешательств, включая удаление зуба, не требуют отмены ацетилсалициловой кислоты. Местные средства остановки кровотечения обычно справляются, а риск тромбоза при отмене выше¹⁴.

Перед крупными полостными операциями клопидогрел отменяют за 5–7 дней, тикагрелор — за 3–5 дней, прасугрел — за 7 дней. Ацетилсалициловую кислоту чаще продолжают.

Решение об отмене всегда принимается совместно кардиологом и хирургом. Особенно осторожно поступают в первые месяцы после установки стента, когда риск тромбоза максимален.

Миф

Перед любой операцией все разжижающие кровь препараты нужно отменить заранее.

Факт

Отмена антиагрегантов сама по себе опасна, особенно в первые месяцы после стентирования, когда риск тромбоза стента наиболее высок. При малых вмешательствах терапию чаще всего продолжают. Решение об отмене принимает кардиолог совместно с хирургом, а не пациент самостоятельно.

Часть 5. Практика приёма

5.1. Ошибки пациентов

Самая частая ошибка — самовольная отмена препарата при появлении синяков. Синяки на фоне антиагрегантов ожидаемы и не являются поводом прекращать терапию.

Вторая — пропуски приёма. При двойной антиагрегантной терапии после стентирования пропуск нескольких доз резко повышает риск тромбоза стента, который в трети случаев заканчивается смертью¹.

Третья — сочетание с нестероидными противовоспалительными препаратами без ведома врача. Ибупрофен, принятый незадолго до аспирина, конкурирует с ним за фермент и ослабляет антиагрегантное действие.

Наиболее распространённые ошибки при приёме антиагрегантов:

Самостоятельная отмена препарата из-за появления синяков или кровоточивости дёсен.
Пропуск доз, особенно опасный в первые месяцы после стентирования.
Бесконтрольный приём ибупрофена и других нестероидных противовоспалительных средств.
Приём препарата натощак вместо приёма после еды.
Отказ от ингибитора протонной помпы при наличии показаний к защите желудка.
Сокрытие факта приёма антиагреганта от стоматолога, хирурга или анестезиолога.

Ориентировочные сроки отмены антиагрегантов перед плановыми крупными операциями:

Ацетилсалициловая кислота — чаще всего не отменяется вовсе.
Клопидогрел — за пять-семь дней до вмешательства.
Тикагрелор — за три-пять дней благодаря обратимому связыванию.
Прасугрел — за семь дней из-за наиболее выраженного подавления тромбоцитов.
При малых вмешательствах, включая удаление зуба, терапия обычно продолжается.

5.2. Взаимодействия

Нестероидные противовоспалительные препараты одновременно конкурируют с ацетилсалициловой кислотой за фермент и сами повреждают слизистую желудка. При необходимости обезболивания предпочтителен парацетамол².

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — распространённые антидепрессанты — нарушают захват серотонина тромбоцитами и усиливают кровоточивость.

Омепразол снижает эффективность клопидогрела, конкурируя за печёночный фермент. Пантопразол и рабепразол в этом отношении безопаснее.

5.3. Пошаговый план для пациента

01

Уточните у кардиолога, какой именно антиагрегант вы принимаете и как долго его нужно продолжать.

02

Принимайте препарат ежедневно в одно и то же время после еды, не пропуская доз.

03

Обсудите с врачом необходимость защиты желудка ингибитором протонной помпы.

04

Носите с собой карточку или запись с названиями всех принимаемых препаратов и дозами.

05

Предупреждайте о приёме антиагреганта любого врача, стоматолога и анестезиолога до вмешательства.

06

При появлении признаков кровотечения немедленно обращайтесь за помощью, не отменяя препарат самостоятельно.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь, если появился хотя бы один из этих признаков:

Чёрный дёгтеобразный стул или стул с примесью алой крови.

Рвота кровью или содержимым, напоминающим кофейную гущу.

Внезапная сильная головная боль, нарушение речи, слабость в руке или ноге.

Кровотечение из носа или дёсен, которое не удаётся остановить за двадцать минут.

Обширные синяки, возникшие без ушиба, особенно в сочетании со слабостью и бледностью.

Загрудинная боль, появившаяся после нескольких пропущенных доз препарата.

Миф

Если принимаешь антиагреганты, обычная царапина может привести к смертельной кровопотере.

Факт

Антиагреганты удлиняют время остановки кровотечения из мелких ран, но не лишают организм способности к свёртыванию. Обычный порез или царапина останавливаются прижатием стерильной салфеткой в течение нескольких минут. Опасность представляют внутренние кровотечения, а не бытовые повреждения кожи.

5.4. Длительность терапии

Ацетилсалициловая кислота при подтверждённом атеросклерозе коронарных артерий принимается пожизненно. Перерывов и курсов не предусмотрено — атеросклероз никуда не исчезает.

Двойная антиагрегантная терапия после стентирования назначается на срок от 6 до 12 месяцев в зависимости от типа стента, показаний и риска кровотечений. Затем оставляют один препарат³.

При высоком риске кровотечения срок двойной терапии может быть сокращён до 1–3 месяцев. Решение принимается индивидуально с учётом всех обстоятельств.

Краткое резюме

Инфаркт миокарда развивается не от постепенного зарастания артерии бляшкой, как принято думать, а от внезапного разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки, на которой за считаные минуты формируется тромб. Тромбоциты прилипают к обнажившемуся коллагену, активируются и склеиваются между собой, перекрывая просвет сосуда. Именно поэтому препараты, подавляющие функцию тромбоцитов, входят в число немногих лекарств при ишемической болезни сердца, доказанно снижающих смертность.

Ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует фермент циклооксигеназу и лишает тромбоцит способности вырабатывать тромбоксан. Поскольку тромбоцит лишён ядра и не может восстановить фермент, эффект сохраняется весь срок его жизни. Достаточно 75–100 миллиграммов в сутки: более высокие дозы не усиливают защиту, но повышают риск кровотечений. Ингибиторы рецептора аденозиндифосфата — клопидогрел, тикагрелор и прасугрел — блокируют второй путь активации. Клопидогрел требует превращения в печени и не работает у четверти пациентов из-за генетических особенностей, тогда как тикагрелор активен сразу и подавляет тромбоциты сильнее.

Обратная сторона терапии — риск кровотечений. Синяки и кровоточивость дёсен ожидаемы и не являются поводом для отмены, а вот чёрный стул, рвота кровью или внезапная неврологическая симптоматика требуют экстренной помощи. При наличии факторов риска желудок защищают пантопразолом или рабепразолом, но не омепразолом, который ослабляет действие клопидогрела. Самостоятельная отмена препарата опаснее его продолжения: в первые месяцы после стентирования пропуск доз грозит тромбозом стента с высокой летальностью. Двойная терапия назначается на срок от шести до двенадцати месяцев, после чего оставляют один препарат пожизненно.

Источники

Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2020.
Plaque rupture and coronary thrombosis: pathophysiological mechanisms. Circulation Research. США, 2019.
Platelet biology and function in atherothrombosis. Nature Reviews Cardiology. Великобритания, 2018.
Кардиология. Национальное руководство, 2-е издание. Издательская группа ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2019.
Aspirin for cardiovascular prevention: mechanisms and dosing. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2019.
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Society of Cardiology. Швейцария, 2019.
Gastrointestinal safety of antiplatelet therapy: a clinical review. American Journal of Gastroenterology. США, 2017.
Proton pump inhibitors and clopidogrel interaction: clinical significance. British Journal of Clinical Pharmacology. Великобритания, 2016.
Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Издательство Литтерра. Россия, 2020.
CYP2C19 polymorphism and clopidogrel response: a systematic review. Journal of the American College of Cardiology. США, 2018.
Ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary syndromes: outcomes analysis. European Heart Journal. Великобритания, 2017.
Национальные рекомендации по антитромботической терапии. Российское кардиологическое общество. Россия, 2021.
Bleeding risk assessment in patients on antiplatelet therapy. Antithrombotic Therapy Guidelines. США, 2018.
Организация помощи больным хронической ишемической болезнью сердца. Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии. Россия, 2022.

Материал носит информационно-справочный характер и не заменяет очной консультации врача. Антиагрегантная терапия требует индивидуального подбора с оценкой риска тромбоза и кровотечений. Никогда не начинайте, не отменяйте и не изменяйте дозу препарата самостоятельно, включая период подготовки к операциям.