Пражская классификация C&M

ПРАЖСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ C&M (Пражские критерии C&M; PRAGUE C&M CRITERIA)

1. Определение

Пражская классификация C&M представляет собой стандартизированную эндоскопическую систему описания протяжённости пищевода Барретта, основанную на двух измерениях: C (circumferential) — длина циркулярного сегмента метаплазированного цилиндрического эпителия и M (maximum) — максимальная протяжённость цилиндрического эпителия, включая языки, в сантиметрах выше пищеводно-желудочного перехода. Результат записывается в виде краткой формулы, например C2M5, и служит основой для оценки риска прогрессии, выбора интервала эндоскопического наблюдения и сравнения результатов повторных исследований.

Классификация описывает только эндоскопическую картину и не заменяет гистологического подтверждения: диагноз пищевода Барретта устанавливается при сочетании видимого цилиндрического эпителия в дистальном отделе пищевода с подтверждением метаплазии в биоптатах (в большинстве рекомендаций, в том числе ACG и BSG, — кишечной метаплазии). Пражские критерии рекомендованы для обязательного использования в протоколах ЭГДС международными и отечественными профессиональными обществами, включая Российскую гастроэнтерологическую ассоциацию (РГА), ESGE, BSG и ACG.

2. История и назначение

До появления Пражской классификации протяжённость пищевода Барретта описывалась произвольно: одни эндоскописты указывали длину сегмента по самому длинному языку, другие — по циркулярной части, третьи ограничивались делением на «короткий» и «длинный» сегмент. Это затрудняло сопоставление исследований и динамическое наблюдение за пациентами.

Критерии были разработаны Международной рабочей группой по классификации эзофагита (International Working Group for the Classification of Oesophagitis, IWGCO) и опубликованы в 2006 году (Sharma P. и соавт., журнал Gastroenterology). Название связано с тем, что консенсус был представлен на конгрессе в Праге. В валидационном исследовании по видеозаписям эндоскопий была показана высокая воспроизводимость оценок между экспертами для сегментов длиной 1 см и более; для сегментов короче 1 см согласованность была заметно ниже.

Назначение классификации:

• единообразное описание протяжённости пищевода Барретта в протоколе ЭГДС;

• разделение на короткий (менее 3 см) и длинный (3 см и более) сегмент, от чего зависит риск прогрессии и интервал наблюдения;

• планирование систематической биопсии по Сиэтлскому протоколу (число уровней биопсий определяется показателем M);

• оценка динамики, в том числе после эндоскопической абляции;

• сопоставимость данных в клинических исследованиях и регистрах.

3. Критерии

Ориентиры, которые эндоскопист определяет при осмотре:

• пищеводно-желудочный переход — проксимальный край складок слизистой желудка, оцениваемый при умеренной инсуффляции воздуха (избыточное раздувание сглаживает складки, недостаточное — смещает границу);

• Z-линия (плоскоклеточно-цилиндрический переход) — граница между бледно-розовым плоским эпителием пищевода и более ярким цилиндрическим эпителием;

• диафрагмальное сужение (вдавление ножек диафрагмы) — нужно для выявления и измерения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Расстояния определяют по отметкам на эндоскопе при извлечении аппарата; разница между уровнем пищеводно-желудочного перехода и соответствующей границей цилиндрического эпителия даёт значения C и M.

4. Клиническое значение

Длина сегмента — один из основных факторов риска прогрессии пищевода Барретта в дисплазию и аденокарциному: при длинном сегменте риск выше, чем при коротком. Поэтому показатель M напрямую влияет на интервал наблюдения при отсутствии дисплазии. Так, по рекомендациям ACG 2022, при сегменте менее 3 см контрольная ЭГДС проводится 1 раз в 5 лет, при сегменте 3 см и более — 1 раз в 3 года; близкие интервалы предлагает ESGE, несколько иные — BSG.

Пражская классификация определяет и объём биопсии: при Сиэтлском протоколе биопсии из четырёх квадрантов берут через каждые 2 см (при дисплазии — через 1 см) на протяжении всего сегмента до уровня M. Точная запись C и M позволяет при повторном исследовании оценить, изменилась ли протяжённость метаплазии, а после радиочастотной абляции — достигнуто ли полное устранение сегмента.

Классификация используется также при отборе пациентов для эндоскопического лечения: при длинном циркулярном сегменте планируется циркулярная абляция, при языках и коротком сегменте — фокальная. Кроме того, по рекомендациям ACG, диагноз пищевода Барретта ставится только при протяжённости цилиндрического эпителия не менее 1 см; изменения меньшей длины (так называемая неровная Z-линия) не требуют рутинной биопсии и наблюдения.

5. Ограничения

• Низкая воспроизводимость при сегментах короче 1 см: границы трудно определить, и классификация для них менее надёжна.

• Трудности определения пищеводно-желудочного перехода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, выраженной перистальтике, избыточной или недостаточной инсуффляции.

• Активный эрозивный эзофагит может маскировать истинную границу метаплазии; оценку рекомендуется проводить после курса ингибиторов протонной помпы.

• Островки цилиндрического эпителия в формулу не входят и требуют отдельного описания, иначе информация о них теряется.

• Классификация не отражает наличие дисплазии и видимых очагов; их описывают отдельно (классификация Пэрис, данные биопсии).

• Измерения по отметкам эндоскопа приблизительны и зависят от опыта эндоскописта; в реальной практике формула C&M указывается в протоколах не всегда, что отмечается как показатель низкого качества исследования.

Ключевое клиническое положение: Пражская классификация C&M — международный стандарт описания пищевода Барретта, в котором C обозначает длину циркулярного сегмента, а M — максимальную протяжённость цилиндрического эпителия в сантиметрах над пищеводно-желудочным переходом (проксимальным краем складок желудка). Формула вида C2M5 должна присутствовать в каждом протоколе ЭГДС при подозрении на пищевод Барретта: от неё зависят деление на короткий и длинный сегмент, объём биопсии по Сиэтлскому протоколу и интервал наблюдения. Островки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и видимые очаги описываются отдельно; при сегментах короче 1 см надёжность классификации снижается, а диагноз пищевода Барретта по рекомендациям ACG в таких случаях не ставится.