Пременопауза

ПРЕМЕНОПАУЗА (PERIMENOPAUSE)

1. Определение

Пременопауза (перименопауза) представляет собой переходный период в жизни женщины, начинающийся за несколько лет до последней менструации и характеризующийся значительными колебаниями уровня половых гормонов, изменением менструального цикла и появлением первых симптомов климактерического синдрома. Данный период охватывает время от начала менструальных нарушений (изменение продолжительности, ритма, обильности кровотечений) до полного прекращения менструаций. Пременопауза является физиологическим этапом, однако может сопровождаться выраженными симптомами, требующими медицинской коррекции.

2. Возрастные границы и продолжительность

Пременопауза начинается в возрасте 45-50 лет (в среднем 47 лет) и продолжается в среднем 4 года (от 2 до 8 лет). Завершается менопаузой — последней менструацией, которая диагностируется ретроспективно через 12 месяцев отсутствия менструаций. Средний возраст наступления менопаузы в России и европейских странах составляет 50-52 года.

3. Патогенез

В основе пременопаузальных изменений лежит прогрессирующее снижение функции яичников и уменьшение количества фолликулов. Патогенетические механизмы включают следующие этапы:

Снижение числа фолликулов в яичниках (фолликулярный резерв) с 300 000-500 000 в репродуктивном возрасте до 1000-2000 к моменту менопаузы.
Нарушение синтеза эстрогенов: снижение продукции 17-бета-эстрадиола (основного эстрогена) на 30-50% в пременопаузе.
Повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) за счет снижения отрицательной обратной связи эстрогенов на гипоталамо-гипофизарную ось.
Соотношение эстроген/прогестерон смещается в сторону относительной гиперэстрогенемии, что обусловливает нерегулярные менструации и повышенный риск гиперплазии эндометрия.
Снижение уровня ингибина В (маркера фолликулярного резерва).

4. Клиническая картина

Система/орган	Симптомы
Менструальная функция	Нерегулярные циклы, укорочение или удлинение менструального цикла, изменение объема кровопотери (меноррагии, метроррагии), межменструальные кровотечения
Вазомоторные нарушения	Приливы жара (внезапное покраснение лица, шеи, груди), ночная потливость, головокружение, тахикардия
Психоэмоциональные расстройства	Раздражительность, тревожность, депрессия, нарушения сна, снижение памяти и концентрации
Урогенитальные симптомы	Сухость влагалища, зуд, диспареуния (боль при половом акте), учащенное мочеиспускание
Соматические симптомы	Усталость, головная боль, артралгии, миалгии, увеличение массы тела (особенно в области живота)

5. Диагностика

Обязательный минимум:

Сбор анамнеза (возраст, характер менструаций, наличие симптомов).
Гинекологический осмотр.
Определение уровня гормонов: ФСГ (повышен > 25 МЕ/л), ЛГ, эстрадиол (снижен), прогестерон (во вторую фазу цикла для оценки овуляции).
УЗИ органов малого таза: оценка состояния эндометрия, яичников (уменьшение объема), исключение органической патологии.
Определение антимюллерова гормона (АМГ) — маркер фолликулярного резерва (снижен < 1,1 нг/мл).

Дополнительные методы (по показаниям):

Определение уровня пролактина, ТТГ (исключение эндокринных нарушений).
Гистероскопия, биопсия эндометрия (при подозрении на гиперплазию).
Остеоденситометрия (при риске остеопороза).

6. Лечение

Немедикаментозные методы:

Коррекция образа жизни: нормализация массы тела, умеренная физическая активность.
Питание: обогащение рациона кальцием (1200-1500 мг/сут), витамином D (800-1000 МЕ/сут).
Психологическая поддержка: когнитивно-поведенческая терапия, техники релаксации.

Медикаментозная терапия:

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — препараты выбора:
- Эстрогены (17-бета-эстрадиол, эстриол) в комбинации с прогестагенами (дидрогестерон, медроксипрогестерон, норэтистерон, левоноргестрел).
- Режимы: циклический (эстроген + прогестаген в течение 12-14 дней) или непрерывный (комбинированный препарат ежедневно).
Симптоматическая терапия:
- Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН) при выраженных психоэмоциональных расстройствах.
- Фитоэстрогены (изофлавоны сои, красный клевер) как альтернатива ЗГТ.
- Вагинальные увлажнители, лубриканты для облегчения диспареунии.

7. Прогноз и осложнения

Пременопауза является физиологическим этапом, симптомы обычно регрессируют после наступления менопаузы.
Риск гиперплазии эндометрия повышен из-за относительной гиперэстрогенемии (требует контроля).
Повышенный риск остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний в постменопаузе.
Прогноз благоприятный при своевременной коррекции симптомов и регулярном наблюдении.

Ключевое клиническое положение: Пременопауза является переходным периодом в жизни женщины, характеризующимся значительными гормональными колебаниями и клиническими проявлениями, варьирующими от легких до умеренных и тяжелых. Диагностика основана на оценке менструального цикла, гормонального профиля (ФСГ, эстрадиол) и исключении органической патологии. Лечение включает заместительную гормональную терапию (препараты выбора), симптоматическую терапию (антидепрессанты, фитоэстрогены) и коррекцию образа жизни. Прогноз благоприятный, но требует регулярного наблюдения для профилактики гиперплазии эндометрия, остеопороза и сердечно-сосудистых осложнений.