Менопаузальная гормональная терапия (МГТ): кому показана и когда опасна

Рубрика: Гинекология

Термины: 17-бета-эстрадиол Дидрогестерон (Дюфастон) Дроспиренон Менопауза (Климакс) Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) Норэтистерон Перименопауза Постменопауза Пременопауза Прогестерон микронизированный Тиболон Эстрадиол (E2) Эстрадиола валерат Эстриол

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о менопаузальной гормональной терапии — лечении, которое восполняет дефицит половых гормонов после угасания работы яичников и снимает симптомы климакса. Кому она действительно нужна, в каком возрасте её безопасно начинать, правда ли она провоцирует рак и почему одной женщине её назначают на десять лет, а другой запрещают категорически?

Мы разберём, что именно происходит с организмом при снижении уровня эстрогенов, из каких компонентов состоит терапия и почему таблетка и гель с одним и тем же гормоном несут разные риски. Отдельно поговорим о показаниях, о концепции «окна терапевтических возможностей», о полном списке противопоказаний и о реальных цифрах риска — без пугающих процентов без контекста.

Дальше будет практика: какое обследование нужно пройти до первого рецепта, как часто наблюдаться, что делать с внезапным кровотечением и когда терапию пора отменять. В конце вас ждёт пошаговый план действий, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что происходит с организмом, когда яичники выключаются

1.1. Пременопауза, менопауза, постменопауза: разбираемся в терминах

Менопауза — это не период и не диагноз-состояние, а единственная точка на временной оси: последняя самостоятельная менструация. Устанавливают её задним числом, когда после этой даты прошло двенадцать месяцев без кровотечений. Средний возраст естественной менопаузы у россиянок составляет 49–51 год¹.

Всё, что происходит до этой точки, называют менопаузальным переходом. Он стартует за 4–8 лет до последней менструации: циклы становятся то короче, то длиннее, овуляция (выход зрелой яйцеклетки из яичника) случается всё реже, а концентрация эстрогенов колеблется резко и непредсказуемо.

Перименопауза — это менопаузальный переход плюс первый год после последней менструации. Именно на этот отрезок приходится пик жалоб. Постменопауза — всё время после: ранняя длится примерно 5–8 лет, затем начинается поздняя, когда на первый план выходят отдалённые последствия дефицита гормонов.

Отдельно выделяют преждевременную недостаточность яичников — прекращение их работы до 40 лет, и раннюю менопаузу — в возрасте 40–45 лет³. Это принципиально иная клиническая ситуация: дефицит гормонов здесь длится десятилетиями, и тактика ведения отличается от обычной.

В повседневной практике врач ориентируется на несколько признаков перехода:

• Изменение длительности цикла более чем на семь дней в двух и более циклах подряд.
• Пропуск двух менструаций подряд с интервалом отсутствия 60 дней и дольше.
• Появление приливов жара и ночной потливости при сохранённом цикле.
• Рост фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) выше 25 МЕ/л при двукратном измерении.
• Возраст старше 45 лет при типичной картине жалоб.

Важная оговорка: женщине старше 45 лет с типичными симптомами анализы на гормоны, как правило, не нужны — диагноз клинический⁹. Уровень ФСГ в перименопаузе колеблется так сильно, что однократный результат почти ничего не доказывает.

Гормональное обследование действительно необходимо в двух ситуациях: при подозрении на раннюю менопаузу у женщины моложе 45 лет и при неясной картине — например, после удаления матки, когда ориентироваться на менструации невозможно.

Миф

Менопауза начинается тогда, когда появляются приливы.

Факт

Приливы у многих женщин возникают за 2–5 лет до последней менструации, на фоне ещё сохранённого цикла. Их появление означает начало менопаузального перехода, а вовсе не саму менопаузу, которую подтверждают только через год отсутствия кровотечений.

1.2. Дефицит эстрогенов: какие органы это чувствуют

Рецепторы к эстрогенам (белки-приёмники, через которые гормон передаёт сигнал внутрь клетки) есть далеко не только в матке и молочных железах. Их находят в сосудистой стенке, костной ткани, коже, слизистой мочеиспускательного канала, гиппокампе, печени и жировой ткани.

Поэтому падение эстрадиола со 100–400 пмоль/л в репродуктивном возрасте до 20–50 пмоль/л в постменопаузе отражается на всём организме сразу. Симптомы принято делить на ранние, средневременные и поздние — по срокам появления относительно последней менструации.

Ранние проявления возникают в перименопаузе и первые год-два после неё:

• Приливы жара к лицу, шее и груди длительностью от 30 секунд до нескольких минут.
• Ночная потливость и связанные с ней частые пробуждения.
• Поверхностный сон и трудности с засыпанием.
• Раздражительность, тревожность, сниженное настроение, плаксивость.
• Снижение концентрации внимания и жалобы на ухудшение памяти.
• Учащённое сердцебиение и перепады артериального давления.

Средневременные симптомы разворачиваются через 2–5 лет. Это генитоуринарный менопаузальный синдром: сухость и жжение во влагалище, боль при половом акте, учащённое мочеиспускание, рецидивирующие циститы. Кожа теряет до 30% коллагена за первые пять лет постменопаузы⁷.

Поздние последствия проявляются через 5–10 лет и позже — и именно они определяют продолжительность и качество жизни:

• Постменопаузальный остеопороз с переломами позвонков и шейки бедра.
• Ускоренное развитие атеросклероза и рост сердечно-сосудистого риска.
• Саркопения — потеря мышечной массы и силы.
• Перераспределение жира по абдоминальному типу и инсулинорезистентность.
• Прогрессирующая атрофия слизистых мочеполового тракта.

Средняя продолжительность приливов, вопреки распространённому мнению, вовсе не два года. По данным крупных наблюдательных когорт медиана составляет около 7,4 года, а примерно у каждой третьей женщины симптомы сохраняются дольше десяти лет⁸.

Тяжесть вазомоторных симптомов оценивают по количеству приливов в сутки:

• Лёгкая степень — менее 10 приливов в сутки без нарушения сна и работоспособности.
• Средняя степень — 10–20 приливов, есть ночные пробуждения и дневная утомляемость.
• Тяжёлая степень — более 20 приливов, выраженное нарушение сна и повседневной активности.

Именно средняя и тяжёлая степень служат прямым показанием к системной гормональной терапии. Лёгкие приливы часто удаётся контролировать без лекарств: снижением температуры в спальне, отказом от алкоголя и острой пищи, дыхательными практиками и регулярной аэробной нагрузкой.

Почему вообще возникает прилив

Механизм приливов лежит не в сосудах, а в гипоталамусе — отделе мозга, где расположен центр терморегуляции. У него есть так называемая термонейтральная зона: диапазон температуры тела, внутри которого организм не потеет и не дрожит.

В норме эта зона довольно широкая. При дефиците эстрогенов она сужается до долей градуса, и малейшее повышение температуры тела — от чашки чая, от волнения, от тёплого одеяла — воспринимается как перегрев.

В ответ гипоталамус запускает аварийный сброс тепла: сосуды кожи резко расширяются, начинается потоотделение, учащается пульс. Женщина ощущает волну жара, а затем озноб, потому что организм успевает потерять больше тепла, чем требовалось.

Ключевую роль в этом играют нейроны дугообразного ядра гипоталамуса, вырабатывающие нейрокинин В. Без сдерживающего влияния эстрогенов они гипертрофируются и работают избыточно — именно на этот механизм нацелены новые негормональные препараты⁸.

Часть 2. Что такое МГТ: компоненты, пути введения и режимы

2.1. Из чего состоит терапия

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — это назначение половых гормонов в дозах, минимально достаточных для устранения симптомов дефицита. Ключевое слово здесь «минимально»: современная концепция ушла от высоких доз девяностых годов к низко- и ультранизкодозированным схемам².

Основной компонент — эстроген. В российской и европейской практике это преимущественно 17-бета-эстрадиол, молекулярно идентичный собственному гормону женщины, либо его эфир — эстрадиола валерат. Конъюгированные лошадиные эстрогены, изучавшиеся в крупных американских исследованиях, сегодня применяются заметно реже.

Второй компонент — гестаген (прогестаген). Он нужен ровно для одной задачи: защитить эндометрий, внутреннюю выстилку матки, от разрастания под действием эстрогена. Женщине с удалённой маткой гестаген обычно не требуется, ей назначают монотерапию эстрогенами¹⁰.

Гестагены различаются по происхождению и профилю дополнительных эффектов:

• Микронизированный прогестерон — идентичен натуральному, обладает мягким снотворным действием, нейтрален к липидам крови.
• Дидрогестерон — ретропрогестерон, практически не влияет на свёртываемость и углеводный обмен.
• Дроспиренон — обладает антиминералокортикоидным эффектом, слегка снижает артериальное давление и уменьшает отёчность.
• Норэтистерона ацетат — сильное действие на эндометрий, возможно небольшое снижение уровня липопротеидов высокой плотности.
• Левоноргестрел во внутриматочной системе — местная защита эндометрия при минимальном системном действии.

Третий, необязательный компонент — андрогены. Тестостерон в низких дозах обсуждается при стойком снижении полового влечения, которое не объясняется депрессией, приёмом лекарств или проблемами в отношениях. Зарегистрированных женских форм тестостерона в России нет.

Отдельно стоит тиболон — синтетический стероид, метаболиты которого одновременно обладают эстрогенным, гестагенным и слабым андрогенным действием. Его назначают только в постменопаузе, он не вызывает закономерных кровотечений и заметно улучшает либидо².

Чем МГТ отличается от гормональной контрацепции

Путаница здесь возникает постоянно, хотя различие принципиальное. Контрацептивы содержат этинилэстрадиол в дозе 20–35 мкг — синтетический эстроген, в несколько раз более активный, чем эстрадиол, и способный подавлять овуляцию.

МГТ такой задачи не решает: её дозы эстрадиола примерно в 4–6 раз ниже контрацептивных и овуляцию не блокируют. Поэтому в перименопаузе гормональная терапия не является методом предохранения, и контрацепцию приходится обеспечивать отдельно.

Практическое правило простое: предохраняться нужно ещё год после последней менструации, если она случилась после 50 лет, и два года — если до 50⁹.

Миф

Биоидентичные гормоны, приготовленные аптекой по индивидуальному рецепту, безопаснее заводских препаратов.

Факт

Индивидуально изготовленные кремы и капсулы не проходят контроля дозы и чистоты, их всасывание непредсказуемо, а защита эндометрия не доказана. Термин «биоидентичный» относится к молекуле, а не к способу изготовления: заводской 17-бета-эстрадиол и микронизированный прогестерон биоидентичны в полном смысле слова.

2.2. Почему путь введения меняет профиль рисков

Это, пожалуй, главная практическая идея современной МГТ. Проглоченная таблетка сначала проходит через печень — так называемый эффект первого прохождения. Печень в ответ увеличивает синтез факторов свёртывания, С-реактивного белка и глобулина, связывающего половые гормоны.

Гель, спрей или накожный пластырь доставляют эстрадиол прямо в кровь через кожу, минуя печёночный барьер. Поэтому трансдермальные формы в стандартных дозах практически не повышают риск венозных тромбозов и считаются предпочтительными у целого ряда пациенток⁹.

Трансдермальный путь выбирают в следующих ситуациях:

• Индекс массы тела выше 30 кг/м² и абдоминальное ожирение.
• Мигрень, особенно мигрень с аурой.
• Повышенный уровень триглицеридов в крови.
• Заболевания желчного пузыря и перенесённая холецистэктомия.
• Артериальная гипертензия и сахарный диабет второго типа.
• Курение и любые дополнительные факторы тромботического риска.
• Нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Есть и третий путь — местный вагинальный. Свечи, кремы и таблетки с эстриолом или ультранизкими дозами эстрадиола действуют почти исключительно на слизистую влагалища и уретры. Системная концентрация при этом остаётся в пределах постменопаузальной нормы, поэтому гестаген для защиты эндометрия не нужен.

Таблица 1. Сравнение путей введения эстрогенов при менопаузальной гормональной терапии

Выбор пути введения — это не вопрос удобства, а часть оценки индивидуального риска. Следующий шаг после него — определить режим приёма и подобрать дозу, которая зависит от фазы климактерия, наличия матки и выраженности симптомов.

2.3. Режимы назначения и диапазоны доз

Схема МГТ определяется ответами на два вопроса: сохранена ли матка и продолжаются ли менструации. От них зависит, нужен ли гестаген и в каком ритме его принимать.

На практике используют четыре базовых режима:

• Монотерапия эстрогенами — только при удалённой матке, приём ежедневный и непрерывный.
• Циклический комбинированный режим — эстроген постоянно, гестаген 10–14 дней каждого цикла, сохраняются закономерные кровотечения отмены.
• Непрерывный комбинированный режим — оба компонента ежедневно без перерывов, кровотечений быть не должно.
• Монотерапия тиболоном — непрерывный приём не ранее чем через год после последней менструации.

Циклический режим назначают в перименопаузе и в первый год постменопаузы, когда собственная гормональная активность ещё частично сохраняется. Через 12 месяцев после последней менструации обычно переходят на непрерывный комбинированный, чтобы избавить женщину от ежемесячных кровотечений¹.

Приведённые ниже дозы даны исключительно в ознакомительных целях и отражают диапазоны, зафиксированные в инструкциях по медицинскому применению и клинических рекомендациях. Подбор конкретного препарата, дозы и режима возможен только очно, после обследования и оценки противопоказаний.

Таблица 2. Компоненты МГТ: диапазоны доз и режимы приёма (в ознакомительных целях)

Дозу подбирают по принципу минимально эффективной: начинают с низкой, оценивают результат через 4–8 недель и при недостаточном эффекте повышают. Все перечисленные диапазоны зафиксированы в официальных инструкциях по медицинскому применению⁵.

Часть 3. Кому показана менопаузальная гормональная терапия

3.1. Показания и «окно терапевтических возможностей»

Список показаний к системной МГТ короткий и вполне конкретный. Терапию назначают не «по возрасту» и не «для омоложения», а по симптомам и по доказанному риску отдалённых осложнений¹.

Официально признанные показания включают:

• Умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы — приливы и ночную потливость.
• Генитоуринарный менопаузальный синдром при недостаточном эффекте местных средств.
• Профилактику и лечение постменопаузального остеопороза у женщин моложе 60 лет.
• Преждевременную недостаточность яичников и раннюю менопаузу до 45 лет.
• Состояние после двусторонней овариэктомии — хирургического удаления яичников.
• Расстройства сна и настроения, напрямую связанные с климактерическим синдромом.

Ключевая концепция последних двух десятилетий — «окно терапевтических возможностей». Её суть в том, что одна и та же терапия даёт разный результат в зависимости от того, когда именно её начали относительно последней менструации.

Если МГТ начата до 60 лет и в пределах 10 лет от менопаузы, соотношение пользы и риска благоприятное: в этой группе отмечено снижение общей смертности и частоты коронарных событий¹². Начало терапии в 65–70 лет на фоне сформировавшихся атеросклеротических бляшек даёт противоположный результат.

Объяснение биологическое. Эстрогены защищают здоровый эндотелий — внутреннюю выстилку сосудов, — усиливая выработку оксида азота и расширяя артерии. Но при уже существующей бляшке они способны усилить местное воспаление и дестабилизировать её.

Поэтому возраст старта — не бюрократическая формальность, а самостоятельный фактор безопасности, который учитывается наравне с противопоказаниями¹⁰.

Миф

После 60 лет гормональную терапию нельзя начинать ни при каких обстоятельствах.

Факт

Формального абсолютного запрета нет, но соотношение пользы и риска после 60 лет смещается в неблагоприятную сторону, поэтому старт в этом возрасте возможен лишь в исключительных случаях, при тяжёлых симптомах, низком сердечно-сосудистом риске и предпочтительно трансдермальным путём. Продолжение ранее начатой терапии после 60 лет — совсем другая ситуация и вполне допустимо.

Чего от гормональной терапии ждать не стоит

Завышенные ожидания — частая причина разочарования. МГТ надёжно устраняет вазомоторные симптомы, улучшает сон, восстанавливает слизистые и защищает кость, но она не является средством продления молодости и не назначается для профилактики деменции.

Данные о влиянии на когнитивные функции противоречивы: старт терапии в раннем постменопаузальном периоде, вероятно, нейтрален или слегка благоприятен, а начало после 65 лет ассоциировано с повышением риска деменции⁸.

Профилактика ишемической болезни сердца тоже не входит в перечень показаний, хотя при раннем старте терапия и сопровождается снижением коронарных событий. Это приятный побочный результат, а не самостоятельная цель назначения¹⁰.

Наконец, МГТ не решает проблем, вызванных не гормонами: депрессия с суицидальными мыслями, тяжёлая бессонница на фоне апноэ сна и боль в суставах при остеоартрозе требуют собственного лечения у профильных специалистов.

3.2. Преждевременная недостаточность яичников: здесь терапия обязательна

Если яичники прекращают работу до 40 лет, речь идёт уже не о необязательной опции, а о необходимости. Женщина, которая должна была получать собственные эстрогены ещё десять-пятнадцать лет, лишается их досрочно, и последствия накапливаются быстро¹⁴.

Без терапии при преждевременной недостаточности яичников значимо повышаются риски:

• Раннего остеопороза и переломов уже в 45–50 лет.
• Ишемической болезни сердца и инсульта.
• Когнитивного снижения и деменции в пожилом возрасте.
• Тяжёлого генитоуринарного синдрома и сексуальной дисфункции.
• Депрессивных расстройств и стойкого падения качества жизни.

Дозы здесь выше стандартных менопаузальных: задача — воспроизвести физиологический уровень эстрадиола молодой женщины, а не просто снять приливы. Терапию продолжают минимум до 50–51 года, то есть до среднего возраста естественной менопаузы, и только затем пересматривают³.

Отдельно подчеркнём: комбинированные оральные контрацептивы не считаются полноценной заменой МГТ в этой ситуации. Они содержат этинилэстрадиол — более мощный синтетический эстроген с иным влиянием на печень и, по ряду данных, на минеральную плотность кости¹⁴.

Часть 4. Когда гормональная терапия опасна

4.1. Абсолютные противопоказания

Существуют состояния, при которых системная гормональная терапия не назначается независимо от тяжести приливов и настойчивости пациентки. Этот перечень практически одинаков в российских и международных документах¹.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• Рак молочной железы в настоящее время или в анамнезе.
• Эстрогензависимые злокачественные опухоли, включая рак эндометрия.
• Кровотечение из половых путей неустановленного происхождения.
• Острый венозный тромбоз или тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Перенесённые инфаркт миокарда, инсульт или транзиторная ишемическая атака.
• Острое заболевание печени с нарушением её функции.
• Тяжёлая наследственная тромбофилия, например дефицит антитромбина III.
• Кожная порфирия и доказанная аллергия на компоненты препарата.

ВАЖНО:

Любое кровотечение из половых путей в постменопаузе — всегда повод для обследования, а не для назначения гормонов. До исключения гиперплазии и рака эндометрия при помощи ультразвука и биопсии менопаузальная гормональная терапия не начинается ни в каком режиме.

4.2. Риски в цифрах: что показали исследования

Разговор о безопасности МГТ бессмыслен без абсолютных чисел. Относительные показатели вроде «риск выше на 30%» звучат пугающе, но ничего не говорят о том, какова вероятность события для конкретной женщины.

Рак молочной железы. Комбинированная терапия эстрогеном и гестагеном при использовании дольше пяти лет добавляет примерно один дополнительный случай на тысячу женщин в год¹¹. Монотерапия эстрогенами у женщин с удалённой маткой такого прироста практически не даёт.

Для масштаба: ожирение с индексом массы тела выше 30, ежедневное употребление алкоголя и низкая физическая активность повышают риск рака молочной железы сопоставимо, а иногда и сильнее. Это не индульгенция для беспечности, а необходимая точка отсчёта¹³.

Венозный тромбоз. Пероральные эстрогены увеличивают риск примерно вдвое — с одного до двух случаев на тысячу женщин в год в возрастной группе 50–59 лет. Трансдермальные формы в стандартных дозах значимого прироста не показывают⁹.

Инсульт. При старте терапии до 60 лет абсолютный прирост минимален и измеряется долями случая на тысячу женщин в год. После 70 лет тот же относительный риск оборачивается уже заметными абсолютными числами — именно поэтому возраст так важен.

Рак эндометрия. При адекватной гестагенной защите риск не повышается, а при непрерывном комбинированном режиме даже несколько снижается. Опасна именно длительная монотерапия эстрогенами у женщины с сохранённой маткой⁶.

При обсуждении рисков полезно держать в голове несколько принципов:

• Абсолютный риск важнее относительного — всегда уточняйте число случаев на тысячу женщин.
• Риски накапливаются с длительностью терапии, а не возникают в первый год.
• Трансдермальный путь и микронизированный прогестерон дают более благоприятный профиль.
• После отмены терапии избыточный риск постепенно снижается в течение нескольких лет.
• Исходный риск женщины важнее самого препарата: курение и ожирение весят больше.

Откуда взялась репутация опасного лечения

Резкий разворот в отношении к МГТ произошёл в 2002 году, когда была досрочно остановлена одна из ветвей крупного американского исследования. Публикация о повышении риска рака молочной железы и сердечно-сосудистых событий обошла все газеты мира.

Назначения МГТ в течение двух лет упали в развитых странах на 60–80%. Однако при повторном анализе выяснилось, что средний возраст участниц составлял 63 года, а треть из них была старше 70 лет — то есть терапию начинали далеко за пределами окна возможностей.

Использовались также высокие дозы конъюгированных эстрогенов и медроксипрогестерона ацетат — гестаген, который сегодня применяется редко. При отдельном анализе группы 50–59 лет картина оказалась принципиально иной: смертность в ней не выросла¹².

Это тот случай, когда важна не сама цифра, а популяция, на которой она получена. Именно после пересмотра данных и родилась современная концепция раннего старта терапии¹³.

Миф

Гормональная терапия неизбежно приводит к набору веса.

Факт

Прибавка массы тела в менопаузе связана прежде всего со снижением основного обмена, потерей мышечной ткани и перераспределением жира, а не с приёмом гормонов. В плацебо-контролируемых исследованиях группы на МГТ и на плацебо набирали вес одинаково, а окружность талии на терапии нередко увеличивалась даже меньше.

4.3. Относительные противопоказания и спорные ситуации

Между категориями «можно» и «нельзя» лежит широкая зона, где решение принимается индивидуально — с оценкой альтернатив, выбором безопасного пути введения и обязательным информированием пациентки о возможных последствиях.

К относительным противопоказаниям и ситуациям особой осторожности относят:

• Миому матки размером более 4–5 см или с признаками быстрого роста.
• Эндометриоз в анамнезе с высоким риском рецидива.
• Желчнокаменную болезнь и перенесённые операции на желчном пузыре.
• Мигрень с аурой — здесь допустимы только трансдермальные формы.
• Отягощённый семейный анамнез по раку молочной железы и носительство мутаций BRCA1 или BRCA2.
• Эпилепсию, бронхиальную астму, системную красную волчанку.
• Артериальную гипертензию выше 160/100 мм рт. ст. до её медикаментозной коррекции.

Отдельный сложный вопрос — женщины, перенёсшие рак молочной железы. Системная МГТ им противопоказана, однако местные вагинальные эстрогены в ультранизких дозах могут обсуждаться совместно с онкологом при тяжёлом генитоуринарном синдроме, не поддающемся негормональным средствам⁸.

Ещё одна спорная ситуация — сахарный диабет второго типа. Сам по себе он не является противопоказанием; более того, трансдермальные эстрогены слегка улучшают чувствительность к инсулину. Решающими становятся сопутствующие сосудистые осложнения и общий сердечно-сосудистый риск.

Часть 5. Практика: обследование, наблюдение и отмена

5.1. Что нужно сделать до первого рецепта

Обследование перед началом МГТ не бесконечное. Его задача — исключить противопоказания и получить отправную точку для дальнейшего наблюдения, а не собрать максимально длинный список анализов на всякий случай.

Стандартный минимум обследования включает:

• Сбор личного и семейного анамнеза с оценкой онкологических и тромботических рисков.
• Измерение артериального давления, роста, массы тела и окружности талии.
• Осмотр гинеколога с цитологическим исследованием шейки матки.
• Маммографию для женщин старше 40 лет давностью не более 12 месяцев.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза с измерением толщины эндометрия.
• Биохимический анализ крови: глюкоза, липидный профиль, печёночные ферменты.
• Оценку функции щитовидной железы при наличии соответствующих жалоб.

Толщина эндометрия в постменопаузе до начала терапии в норме не превышает 4–5 мм. Превышение требует уточнения — гистероскопии или аспирационной биопсии — именно до назначения гормонов, а не после появления проблем⁷.

Денситометрия — измерение минеральной плотности костной ткани — обязательна не всем. Её проводят при факторах риска: переломе при незначительной травме в анамнезе, длительном приёме глюкокортикоидов, ранней менопаузе, низкой массе тела, переломе бедра у родителей⁴.

Скрининг на наследственную тромбофилию рутинно не выполняется. Он оправдан при венозных тромбозах у близких родственников в молодом возрасте или при собственном эпизоде тромбоза в анамнезе.

5.2. Наблюдение, длительность и правила отмены

Первый контрольный визит назначают через 1–3 месяца от старта. На нём оценивают, ушли ли приливы, как переносится препарат, нет ли нагрубания молочных желёз, отёков, головной боли и незапланированных кровянистых выделений.

Дальнейшее наблюдение строится по достаточно простому графику:

• Визит через три месяца — оценка эффекта и при необходимости коррекция дозы.
• Далее осмотр гинеколога не реже одного раза в год.
• Маммография ежегодно или раз в два года в зависимости от возраста и локальной программы скрининга.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза ежегодно.
• Контроль артериального давления, липидного профиля и глюкозы раз в год.
• Внеплановое обращение при любом непредвиденном кровотечении.

Мажущие выделения в первые 3–6 месяцев непрерывного комбинированного режима — ожидаемое явление, которое не требует отмены терапии. А вот кровотечение, начавшееся позже полугода или после периода полного отсутствия выделений, требует обследования эндометрия².

Теперь о длительности. Жёсткого пятилетнего лимита современные рекомендации не устанавливают: решение пересматривают ежегодно, взвешивая сохраняющиеся симптомы, накопленные риски и предпочтения самой женщины¹⁰. У части пациенток терапия продолжается десять лет и дольше.

Основаниями для пересмотра или прекращения терапии служат:

• Появление любого абсолютного противопоказания.
• Стойкое отсутствие вазомоторных симптомов при пробном снижении дозы.
• Развитие неконтролируемой артериальной гипертензии или сердечно-сосудистого события.
• Выявление патологии эндометрия или молочной железы при плановом обследовании.
• Собственное решение женщины после обсуждения соотношения пользы и риска.

Отменять терапию можно как постепенно, так и одномоментно: на частоту возврата приливов способ отмены принципиально не влияет¹³. Однако постепенное снижение дозы за 2–3 месяца многие переносят психологически комфортнее.

Частые побочные эффекты и что с ними делать

Большинство нежелательных явлений появляются в первые недели и проходят самостоятельно за 1–3 месяца по мере адаптации организма. Отменять терапию из-за них торопиться не стоит, но обсудить с врачом нужно обязательно.

Чаще всего женщины сталкиваются со следующими проблемами:

• Нагрубание и болезненность молочных желёз — обычно уменьшается при снижении дозы эстрогена.
• Тошнота — реже возникает при переходе на трансдермальную форму или приёме таблетки во время еды.
• Отёчность и вздутие — иногда помогает смена гестагена на дроспиренон.
• Головная боль — повод перейти на трансдермальный путь с более стабильной концентрацией.
• Сонливость на фоне микронизированного прогестерона — решается приёмом препарата на ночь.
• Мажущие выделения в первые месяцы непрерывного режима — требуют наблюдения, а не отмены.

Миф

После отмены МГТ приливы возвращаются гораздо сильнее, чем были до лечения.

Факт

Симптомы действительно возвращаются примерно у половины женщин, но их интенсивность соответствует естественному течению климактерического синдрома для этого возраста, а не превышает исходную. Ощущение усиления объясняется контрастом: после нескольких лет без приливов даже умеренные симптомы воспринимаются острее.

Пошаговый план: как подойти к решению о гормональной терапии

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью немедленно, если на фоне гормональной терапии появился хотя бы один из признаков:

Внезапная односторонняя боль и отёк голени, усиливающиеся при ходьбе.

Резкая одышка, боль в груди при вдохе или кашель с кровью.

Внезапная слабость в руке или ноге, перекос лица, нарушение речи.

Резкое ухудшение зрения или впервые возникшая мигрень со зрительной аурой.

Кровотечение из половых путей после полугода непрерывной терапии.

Пожелтение кожи и склер, потемнение мочи, выраженный кожный зуд.

Источники

1. Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
2. Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. Российское общество акушеров-гинекологов, Россия, 2021.
3. Клинические рекомендации «Преждевременная недостаточность яичников». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
4. Клинические рекомендации «Остеопороз». Российская ассоциация по остеопорозу, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
5. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов эстрадиола, прогестерона и дидрогестерона. Минздрав Российской Федерации, Россия, 2023.
6. Обзор данных по безопасности менопаузальной гормональной терапии и состоянию эндометрия. Журнал «Акушерство и гинекология», Россия, 2020.
7. Национальное руководство «Гинекология». Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Россия, 2019.
8. The 2022 Hormone Therapy Position Statement. The North American Menopause Society, США, 2022.
9. Menopause: diagnosis and management. Guideline NG23. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2015, пересмотр 2019.
10. Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. International Menopause Society и партнёрские общества, 2016.
11. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: meta-analysis of individual participant data. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, Великобритания, 2019.
12. Menopausal hormone therapy and long-term all-cause and cause-specific mortality: рандомизированные исследования WHI. JAMA, США, 2017.
13. Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2017.
14. Management of women with premature ovarian insufficiency: руководство ESHRE. European Society of Human Reproduction and Embryology, Европа, 2016.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Назначение, изменение или отмена менопаузальной гормональной терапии возможны только специалистом после обследования и оценки индивидуальных противопоказаний.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций