Привратник (пилорический сфинктер)

ПРИВРАТНИК (ПИЛОРИЧЕСКИЙ СФИНКТЕР; PYLORUS; MUSCULUS SPHINCTER PYLORI)

1. Определение

Привратник (пилорический сфинктер) представляет собой концевой отдел желудка в месте его перехода в двенадцатиперстную кишку, в котором циркулярный слой мышечной оболочки утолщается и образует мышечный жом. Привратник регулирует поступление желудочного содержимого в кишку, пропуская его небольшими порциями после достаточного измельчения, и препятствует обратному забросу дуоденального содержимого, в том числе желчи, в желудок. Снаружи граница привратника и двенадцатиперстной кишки определяется по кольцевидной перетяжке и предпривратниковой вене, а изнутри — по круговой складке слизистой оболочки, прикрывающей пилорическое отверстие.

Нарушения функции и проходимости привратника лежат в основе ряда заболеваний: врождённого гипертрофического пилоростеноза у младенцев, рубцово-язвенного стеноза выходного отдела желудка у взрослых, нарушений опорожнения желудка при гастропарезе, а также дуоденогастрального рефлюкса с развитием химического (рефлюкс-) гастрита.

2. Анатомия

Положение и отделы:

Пилорическая часть желудка включает расширенную антральную часть (преддверие) и узкий пилорический канал, который заканчивается собственно привратником. Привратник обычно располагается справа от средней линии на уровне первого поясничного позвонка (транспилорическая плоскость), однако его положение заметно меняется в зависимости от телосложения, положения тела и наполнения желудка.

Строение стенки:

Основу сфинктера составляет утолщённый циркулярный слой гладкой мускулатуры; продольные волокна частично переходят на двенадцатиперстную кишку. Между мышечными слоями расположено межмышечное (ауэрбахово) нервное сплетение, обеспечивающее координацию сокращений. Слизистая оболочка пилорического отдела содержит пилорические железы, состоящие преимущественно из слизистых клеток, а также G-клетки, вырабатывающие гастрин, и D-клетки, вырабатывающие соматостатин.

Кровоснабжение и иннервация:

Кровоснабжение обеспечивают ветви правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий, а также гастродуоденальной артерии (все — система чревного ствола). Иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов (в том числе конечными ветвями нервов Латарже, так называемой «вороньей лапкой») и симпатическими волокнами чревного сплетения.

3. Физиологическая роль

Дозирование эвакуации: антральный отдел перемешивает и перетирает пищу, а привратник пропускает в кишку жидкую часть химуса и мелкие частицы (обычно размером около 1–2 мм); более крупные частицы отбрасываются обратно в желудок для дальнейшего измельчения (ретропульсия).
Согласованность с моторикой кишки: сокращения привратника координированы с антральной перистальтикой и активностью двенадцатиперстной кишки. Поступление кислого, жирного и гиперосмолярного химуса в кишку вызывает нервные и гормональные (холецистокинин, секретин, GLP-1) сигналы, тормозящие опорожнение желудка.
Барьер для рефлюкса: тонус и фазные сокращения привратника ограничивают заброс желчи и панкреатического сока в желудок.
Межпищеварительный период: в фазе III мигрирующего моторного комплекса привратник раскрывается, позволяя выводить из желудка неперевариваемые твёрдые частицы.

Тонус привратника регулируется холинергическими (возбуждающими) и нитрергическими (тормозными, с участием оксида азота) нейронами энтеральной нервной системы, а также влияниями блуждающего нерва.

4. Заболевания и патологические состояния

Состояние	Суть	Основные проявления
Врождённый гипертрофический пилоростеноз	Гипертрофия мышцы привратника у младенцев, чаще у мальчиков	Фонтанирующая рвота без примеси желчи в первые недели жизни, видимая перистальтика, пальпируемое «оливкообразное» утолщение, гипохлоремический метаболический алкалоз
Стеноз выходного отдела желудка у взрослых	Рубцово-язвенная деформация при язвенной болезни, опухоль антрального отдела, реже другие причины	Чувство переполнения, рвота пищей, съеденной накануне, «шум плеска» натощак, снижение массы тела, нарушения электролитного баланса
Пилороспазм и нарушения координации привратника	Функциональное повышение тонуса привратника	Может участвовать в патогенезе гастропареза
Дуоденогастральный рефлюкс	Недостаточность замыкательной функции, в том числе после операций на желудке и желчевыводящих путях	Химический (рефлюкс-) гастрит, горечь во рту, тошнота
Демпинг-синдром	Последствие удаления или разрушения привратника	Слабость, сердцебиение, диарея после еды; поздняя гипогликемия

5. Диагностика

Эзофагогастродуоденоскопия: оценка проходимости пилорического канала, рубцовой деформации, язв и опухолей с биопсией.
Ультразвуковое исследование: метод выбора при подозрении на гипертрофический пилоростеноз у младенцев; оцениваются толщина мышечного слоя и длина пилорического канала.
Рентгенологическое исследование с контрастом: определение сужения выходного отдела и замедления эвакуации.
Сцинтиграфия опорожнения желудка: количественная оценка скорости эвакуации при гастропарезе.
Функциональная оценка привратника: манометрия и импедансная планиметрия (EndoFLIP) применяются в специализированных центрах для отбора пациентов на вмешательства на привратнике.

6. Вмешательства на привратнике

Пилоромиотомия по Фреде — Рамштедту: продольное рассечение гипертрофированной мышцы до слизистой оболочки; стандартное лечение гипертрофического пилоростеноза у младенцев, выполняется после коррекции водно-электролитных нарушений.
Пилоропластика: расширение выходного отдела желудка (например, по Гейнеке — Микуличу); исторически сочеталась со стволовой ваготомией, применяется при гастропарезе.
Эндоскопическая баллонная дилатация: при доброкачественном рубцовом стенозе; может потребовать повторных сеансов.
Пероральная эндоскопическая пилоромиотомия (G-POEM): малоинвазивное рассечение мышцы привратника через подслизистый тоннель при рефрактерном гастропарезе в специализированных центрах.
Лечение основного заболевания: при язвенном стенозе — подавление кислотообразования и эрадикация Helicobacter pylori; отёчный (воспалительный) компонент сужения может уменьшиться на фоне терапии.

Ключевое клиническое положение: Привратник является мышечным сфинктером на выходе из желудка, образованным утолщением циркулярного слоя мускулатуры. Он дозирует поступление измельчённого химуса в двенадцатиперстную кишку, координирует опорожнение с работой кишки и ограничивает дуоденогастральный рефлюкс. Основные заболевания привратника — врождённый гипертрофический пилоростеноз у младенцев (диагностика ультразвуком, лечение пилоромиотомией) и рубцово-язвенный или опухолевый стеноз выходного отдела у взрослых (диагностика эндоскопией с биопсией). Нарушения функции привратника участвуют в патогенезе гастропареза и рефлюкс-гастрита, а его удаление или разрушение может приводить к демпинг-синдрому.