Проктит

ПРОКТИТ (PROCTITIS)

1. Определение

Проктит представляет собой воспаление слизистой оболочки прямой кишки, проявляющееся тенезмами, частыми позывами к дефекации, выделением крови и слизи из заднего прохода и ощущением неполного опорожнения кишки. Проктит может быть самостоятельным заболеванием или проявлением системного процесса; основными его причинами являются язвенный колит, болезнь Крона, инфекции, передаваемые половым путём, лучевая терапия органов малого таза и выключение прямой кишки из пассажа. При язвенном колите поражение, ограниченное прямой кишкой, выделяют как отдельную форму (язвенный проктит, категория E1 Монреальской классификации), при которой средством первой линии являются ректальные суппозитории месалазина, более эффективные в этой ситуации, чем пероральные препараты 5-аминосалициловой кислоты.

Термин «проктосигмоидит» используется, когда воспаление распространяется на сигмовидную кишку. Изолированный проктит обычно протекает легче распространённых форм колита, но существенно снижает качество жизни из-за постоянных позывов и кровотечения.

2. Этиология и патогенез

Форма	Причины и механизмы
Язвенный проктит	Иммуноопосредованное хроническое воспаление слизистой, начинающееся с прямой кишки и распространяющееся проксимально непрерывно; при проктите ограничено прямой кишкой
Проктит при болезни Крона	Трансмуральное воспаление, часто в сочетании с перианальными поражениями (свищи, абсцессы, трещины)
Инфекционный проктит	Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (включая серовары L1–L3, вызывающие венерическую лимфогранулёму), Treponema pallidum, вирус простого герпеса; реже кишечные патогены (Shigella, Campylobacter, Salmonella), C. difficile, ЦМВ у лиц с иммунодефицитом
Лучевой проктит	Повреждение слизистой и мелких сосудов после лучевой терапии рака предстательной железы, шейки матки, прямой кишки; острый развивается в первые недели облучения, хронический — через месяцы и годы с формированием телеангиэктазий и фиброза
Диверсионный проктит	Развивается в выключенной из пассажа прямой кишке после формирования стомы; связан с дефицитом короткоцепочечных жирных кислот — основного источника энергии колоноцитов
Ишемический, лекарственный и химический проктит	Нарушение кровоснабжения (редко из-за хорошего коллатерального кровотока), раздражающие клизмы и ректальные препараты, НПВП в суппозиториях

3. Клиническая картина

Ректальные симптомы: тенезмы, императивные позывы, частая дефекация небольшими порциями, выделение крови и слизи, иногда гноя, ощущение неполного опорожнения, боль в прямой кишке и заднем проходе.
Особенности язвенного проктита: нередко возникает «парадоксальный» запор выше поражённого участка при частых позывах с выделением крови и слизи; системные проявления (лихорадка, потеря массы тела) нехарактерны.
Инфекционный проктит: анальная боль, гнойные выделения; при герпетической инфекции — выраженная боль, везикулы и изъязвления, возможна задержка мочеиспускания; при венерической лимфогранулёме — тяжёлое воспаление, напоминающее болезнь Крона.
Лучевой проктит: диарея, тенезмы в период облучения; в хронической фазе — рецидивирующие кровотечения из телеангиэктазий, стриктуры, свищи.

4. Диагностика

Анамнез: характер стула, длительность симптомов, сексуальный анамнез (включая рецептивный анальный контакт), лучевая терапия, операции, приём лекарственных средств.
Пальцевое исследование и аноскопия: оценка перианальной области, болезненности, выделений.
Гибкая ректосигмоскопия или колоноскопия с биопсией: определяет протяжённость и характер воспаления; при язвенном колите — непрерывное поражение, начинающееся от анального канала, с исчезновением сосудистого рисунка, контактной кровоточивостью, эрозиями; при подозрении на язвенный колит обязательна оценка всей толстой кишки для определения протяжённости.
Лабораторные исследования: фекальный кальпротектин, общий анализ крови, С-реактивный белок; исследование кала на патогены и токсины C. difficile.
Обследование на ИППП: мазки из прямой кишки для методов амплификации нуклеиновых кислот на гонорею и хламидиоз, ПЦР на вирус простого герпеса, серологическое обследование на сифилис и ВИЧ.

5. Лечение

Язвенный проктит:

Этап	Терапия
Индукция ремиссии (лёгкая и среднетяжёлая активность)	Суппозитории месалазина 1 г 1 раз в сутки (обычно на ночь) — терапия первой линии; суппозитории предпочтительнее клизм, поскольку обеспечивают доставку препарата именно в прямую кишку
Недостаточный ответ	Добавление ректальных глюкокортикостероидов (будесонид, гидрокортизон) или пероральных препаратов 5-АСК; комбинация местной и пероральной терапии эффективнее монотерапии
Рефрактерное течение	Системные глюкокортикостероиды; при неэффективности или зависимости — тиопурины, биологические препараты, малые молекулы по тем же принципам, что и при распространённом колите
Поддержание ремиссии	Суппозитории месалазина длительно, обычно 1 г ежедневно или 3 раза в неделю

Частой причиной неэффективности является низкая приверженность к ректальной терапии, поэтому важны разъяснение техники введения и подбор удобного режима.

Другие формы:

Инфекционный проктит: при остром проктите у лиц с риском ИППП эмпирически назначают цефтриаксон в сочетании с доксициклином (рекомендации CDC, 2021); при подозрении на венерическую лимфогранулёму курс доксициклина продлевают до 21 дня; при герпетическом проктите — противовирусные препараты; лечение половых партнёров обязательно.
Лучевой проктит: клизмы с сукральфатом, местные глюкокортикостероиды, эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция кровоточащих телеангиэктазий, аппликации формалина, гипербарическая оксигенация в рефрактерных случаях.
Диверсионный проктит: клизмы с короткоцепочечными жирными кислотами или месалазином; разрешается после восстановления непрерывности кишки.
Проктит при болезни Крона: лечение основного заболевания, включая биологическую терапию и хирургическое лечение перианальных осложнений.

6. Осложнения и прогноз

Проксимальное распространение воспаления при язвенном проктите в части случаев с переходом в левосторонний или тотальный колит.
Анемия вследствие хронической кровопотери.
Стриктуры прямой кишки, свищи (при болезни Крона, лучевом проктите, венерической лимфогранулёме).
Недержание кала и значительное снижение качества жизни.

Язвенный проктит в целом имеет благоприятный прогноз и хорошо отвечает на местную терапию месалазином; риск колоректального рака при изолированном проктите не превышает популяционного, поэтому программы эндоскопического скрининга, предусмотренные для распространённого колита, к нему не применяются. Прогноз других форм определяется причиной и своевременностью лечения.

Ключевое клиническое положение: Проктит — воспаление слизистой оболочки прямой кишки с тенезмами, императивными позывами, выделением крови и слизи. Основные причины — язвенный колит, болезнь Крона, инфекции, передаваемые половым путём (гонорея, хламидиоз, в том числе венерическая лимфогранулёма, сифилис, герпес), лучевая терапия и выключение кишки из пассажа. Диагностика включает ректосигмоскопию или колоноскопию с биопсией, исследование кала и обследование на ИППП. При язвенном проктите (E1 по Монреальской классификации) терапией первой линии являются суппозитории месалазина 1 г в сутки, превосходящие по эффективности пероральные препараты 5-АСК; при недостаточном эффекте добавляют ректальные глюкокортикостероиды или пероральный месалазин, а для поддержания ремиссии продолжают суппозитории. Инфекционный проктит лечат эмпирически цефтриаксоном с доксициклином, лучевой — местными средствами и эндоскопической коагуляцией. Изолированный язвенный проктит обычно имеет благоприятный прогноз, но может распространяться проксимально.