Пропафенон

ПРОПАФЕНОН (PROPAFENONE)

1. Определение

Пропафенон представляет собой антиаритмический препарат IС класса, который блокирует быстрые натриевые каналы мембран кардиомиоцитов, замедляя проведение импульса в предсердиях, атриовентрикулярном узле и желудочках. В отличие от других препаратов IС класса, пропафенон обладает дополнительными свойствами: умеренной бета-адреноблокирующей активностью и незначительным кальций-блокирующим действием. Отпускается строго по рецепту врача.

2. Механизм действия

Фармакодинамика:

Пропафенон значительно замедляет скорость деполяризации (фаза 0 потенциала действия) и проведение импульса в проводящей системе сердца. На ЭКГ это проявляется увеличением продолжительности интервала PQ, комплекса QRS, интервалов AH и HV. Интервал QT удлиняется только при расширении комплекса QRS.

Препарат подавляет эктопический автоматизм (предсердный и желудочковый), разобщает цикл риентри, что позволяет купировать пароксизмы тахиаритмий. Пропафенон увеличивает порог фибрилляции и эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, AV-узла и дополнительных путей проведения. Отрицательное инотропное действие выражено слабо, поэтому риск усугубления сердечной недостаточности ниже, чем у других препаратов IС класса.

Фармакокинетика:

Абсорбция: быстро и почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, биодоступность 40–70% (эффект первого прохождения через печень)
Время достижения максимальной концентрации: 2–3 часа
Связывание с белками плазмы: около 95%
Метаболизм: в печени с участием CYP2D6, CYP3A4, CYP1A2. У пациентов с быстрым метаболизмом образуется активный метаболит (5-гидроксипропафенон)
Период полувыведения: 2–10 часов (зависит от генетического полиморфизма CYP2D6)
Выведение: преимущественно почками (40–60%) и через кишечник (20–40%)

3. Показания к применению

Категория	Показания
Нарушения ритма сердца	Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (для купирования и профилактики)
	Фибрилляция предсердий (пароксизмальная, персистирующая) — для купирования и профилактики
	Трепетание предсердий
	Желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия (при неэффективности других препаратов)
	Наджелудочковая экстрасистолия

4. Противопоказания

Тип	Описание
Абсолютные	Повышенная чувствительность к пропафенону или компонентам препарата
	Систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ < 40%)
	Хроническая сердечная недостаточность III–IV функционального класса
	Кардиогенный шок
	Выраженная артериальная гипотензия
	AV-блокада II–III степени (без кардиостимулятора)
	Блокада ножек пучка Гиса (полная)
	Синдром слабости синусового узла
	Беременность и период грудного вскармливания
	Возраст до 18 лет
Относительные (с осторожностью)	AV-блокада I степени
	Дисфункция синусового узла
	Инфаркт миокарда в анамнезе (до 1 месяца)
	Тяжелые нарушения функции печени и почек
	Пожилой возраст
	Исходное удлинение интервала QT

5. Режим дозирования

Общие правила приема: Препарат принимают внутрь, после еды, запивая достаточным количеством воды. Таблетку проглатывают целиком, не разжевывая. Дозу подбирают индивидуально, начиная с минимальной. Прием пищи увеличивает биодоступность на 30–40%.

Этап	Дозировка
Начальная доза	150 мг 3 раза в сутки (каждые 8 часов)
Увеличение дозы	При недостаточной эффективности через 3–4 дня дозу увеличивают до 300 мг 2 раза в сутки или 150 мг 4 раза в сутки
Поддерживающая доза	150–300 мг 2–3 раза в сутки
Максимальная суточная доза	900 мг

Купирование пароксизма (таблетированная форма «on demand»):

Показание	Дозировка
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия	450–600 мг однократно (под контролем ЭКГ)
Пароксизмальная фибрилляция предсердий	450–600 мг однократно (под контролем ЭКГ)

Особые группы пациентов:

Пациенты с нарушением функции печени и почек: дозу уменьшают на 30–50%
Пожилые пациенты: дозу подбирают индивидуально, начиная с минимальной
Пациенты с почечной недостаточностью: коррекция дозы не требуется

6. Побочные эффекты

Система органов	Побочные эффекты	Частота
Сердечно-сосудистая система	Замедление AV-проводимости, расширение QRS, брадикардия	Часто
	Усиление аритмии (проаритмогенный эффект)	Редко, но серьезно
	Ухудшение сердечной недостаточности	Редко (при исходно сниженной ФВ)
Желудочно-кишечный тракт	Тошнота, рвота, диспепсия, горький привкус во рту	Часто
Нервная система	Головокружение, головная боль, слабость, сонливость	Нечасто
Аллергические реакции	Кожная сыпь, зуд, крапивница, ангионевротический отек	Редко
Другие	Обратимое повышение уровня печеночных ферментов	Редко

Проаритмогенный эффект: Как и другие антиаритмические препараты I класса, пропафенон может вызывать утяжеление существующих нарушений ритма или появление новых аритмий (включая желудочковую тахикардию), особенно у пациентов с органическими заболеваниями сердца и исходным удлинением интервала QT.

7. Лекарственное взаимодействие

Препараты	Эффект взаимодействия
Другие антиаритмические средства (I класс)	Усиление антиаритмического эффекта и риска проаритмии
Бета-адреноблокаторы	Усиление отрицательного хроно- и дромотропного действия
Сердечные гликозиды (дигоксин)	Повышение концентрации дигоксина (риск интоксикации)
Амиодарон	Усиление действия и риска побочных эффектов
Ингибиторы CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин, хинидин)	Повышение концентрации пропафенона
Ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, эритромицин)	Повышение концентрации пропафенона
Варфарин	Усиление антикоагулянтного эффекта (контроль МНО)
Циметидин	Повышение концентрации пропафенона

8. Особые указания

Мониторинг терапии: В период лечения необходим регулярный контроль ЭКГ (интервалы PQ, QRS, ЧСС) для своевременного выявления замедления проводимости. У пациентов с органическими заболеваниями сердца перед началом терапии рекомендуется проведение эхокардиографии для оценки сократимости миокарда и исключения выраженной дисфункции левого желудочка.

Беременность и лактация: Препарат противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания.

Особые категории пациентов:

Пациенты с нарушением функции печени: требуется коррекция дозы
Пациенты с сердечной недостаточностью (ФВ < 40%): противопоказан
Пожилые пациенты: повышен риск побочных эффектов, рекомендуется начинать с минимальной дозы

Влияние на способность управлять автомобилем: В период лечения необходимо воздерживаться от управления транспортными средствами и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания, так как препарат может вызывать головокружение и сонливость.

Отмена препарата: При длительном применении рекомендуется постепенная отмена для предотвращения синдрома отмены (возможное усиление аритмий). Дозу снижают на 25–50 мг каждые 3–4 дня.

Ключевое клиническое положение: Пропафенон является эффективным антиаритмическим препаратом IС класса для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий, включая пароксизмальную фибрилляцию предсердий и пароксизмальную наджелудочковую тахикардию. Препарат обладает дополнительными бета-адреноблокирующими свойствами, что расширяет его терапевтический потенциал. Ключевыми преимуществами являются высокая эффективность при пароксизмальных аритмиях, возможность применения в режиме «on demand» для купирования приступов и минимальное отрицательное инотропное действие по сравнению с другими препаратами IС класса. Основные ограничения связаны с риском замедления атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, проаритмогенным эффектом и противопоказанием при выраженной дисфункции левого желудочка (ФВ < 40%). Препарат требует регулярного ЭКГ-мониторинга и индивидуального подбора дозы, особенно у пациентов с органическими заболеваниями сердца. Пропафенон является препаратом резерва при неэффективности или непереносимости других антиаритмических средств и должен применяться под контролем врача. Рекомендуется постепенная отмена препарата при длительном применении для предотвращения синдрома отмены.