Прямая кишка

ПРЯМАЯ КИШКА (RECTUM)

1. Определение

Прямая кишка (лат. rectum) представляет собой конечный отдел толстой кишки, расположенный в полости малого таза между сигмовидной кишкой и заднепроходным (анальным) каналом. Её длина у взрослого составляет около 12–16 см. Прямая кишка начинается на уровне II–III крестцовых позвонков, следует изгибам крестца и копчика и на уровне тазового дна, где её охватывает лобково-прямокишечная мышца, переходит в анальный канал. Основная функция прямой кишки — накопление каловых масс и участие в акте дефекации вместе с анальными сфинктерами и мышцами тазового дна. Прямая кишка является частой локализацией колоректального рака, воспалительных заболеваний и других патологических процессов, и при этом доступна для пальцевого исследования.

2. Анатомия и топография

• Изгибы: крестцовый изгиб, обращённый выпуклостью назад и повторяющий вогнутость крестца, и промежностный (аноректальный) изгиб, обращённый выпуклостью вперёд и формируемый петлёй лобково-прямокишечной мышцы. Угол этого изгиба важен для удержания кала.

• Отделы: надампулярный (ректосигмоидный) отдел, ампула — наиболее широкая растяжимая часть, служащая резервуаром, — и переход в анальный канал.

• Поперечные складки: в ампуле обычно выделяют три постоянные поперечные складки (клапаны Хьюстона); средняя, наиболее выраженная складка (складка Кольрауша) расположена приблизительно в 7 см от заднего прохода и служит эндоскопическим ориентиром.

• Отношение к брюшине: верхняя часть покрыта брюшиной спереди и с боков, средняя — только спереди, нижняя расположена вне брюшины. Брюшина, переходя с прямой кишки на мочевой пузырь у мужчин или на матку у женщин, образует прямокишечно-пузырное или прямокишечно-маточное (дугласово) углубление.

• Мезоректум: окружающая кишку жировая клетчатка с сосудами и лимфатическими узлами, ограниченная мезоректальной фасцией; её целостное удаление (тотальная мезоректумэктомия) является стандартом хирургии рака прямой кишки.

• Соседние органы: спереди у мужчин — мочевой пузырь, семенные пузырьки, предстательная железа; у женщин — матка и задняя стенка влагалища; сзади — крестец и копчик.

В онкологической практике прямой кишкой считают участок до 15 см от края заднего прохода при измерении ригидным ректоскопом; российские клинические рекомендации выделяют опухоли нижне-, средне- и верхнеампулярного отделов, что влияет на выбор лечения.

3. Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация

Прямокишечные венозные сплетения образуют порто-кавальный анастомоз, расширяющийся при портальной гипертензии. Двойной венозный отток объясняет различия в метастазировании: при опухолях верхних отделов чаще поражается печень, при опухолях нижних отделов возможно метастазирование по системе нижней полой вены в лёгкие. Лимфа оттекает вдоль верхних прямокишечных сосудов к нижним брыжеечным узлам, а из нижних отделов — к внутренним подвздошным узлам.

Симпатическая иннервация осуществляется из нижнего брыжеечного и подчревных сплетений, парасимпатическая — тазовыми внутренностными нервами. Сохранение этих нервов при операциях на прямой кишке важно для мочеиспускания и половой функции.

4. Физиология

Прямая кишка служит резервуаром для каловых масс. Растяжение её стенки воспринимается рецепторами и вызывает позыв на дефекацию, а также рефлекторное расслабление внутреннего анального сфинктера (ректоанальный ингибиторный рефлекс). Это позволяет анальному каналу «опробовать» содержимое и отличить газ от жидкого или оформленного кала. Произвольное удержание обеспечивается наружным сфинктером и лобково-прямокишечной мышцей; при дефекации они расслабляются, аноректальный угол выпрямляется, а внутрибрюшное давление повышается.

Нарушение координации этих механизмов (диссинергическая дефекация) является одной из причин хронического запора; снижение чувствительности или ёмкости прямой кишки, повреждение сфинктеров или нервов приводит к недержанию кала.

5. Методы исследования

• Пальцевое ректальное исследование: обязательный этап физикального осмотра при жалобах со стороны аноректальной области, кровотечении, запоре, подозрении на опухоль; позволяет оценить тонус сфинктера, образования в нижних отделах и предстательную железу.

• Эндоскопия: ректоскопия, сигмоскопия и колоноскопия с биопсией — основной метод верификации опухолей и воспаления.

• МРТ малого таза: стандарт стадирования рака прямой кишки: оценивает глубину инвазии, состояние лимфатических узлов и мезоректальной фасции.

• Трансректальное ультразвуковое исследование: уточнение глубины инвазии ранних опухолей и состояния сфинктеров.

• Функциональные методы: аноректальная манометрия, тест изгнания баллона, дефекография.

6. Клиническое значение

• Рак прямой кишки: одна из ведущих онкологических локализаций; факторы риска включают наследственные синдромы (синдром Линча, семейный аденоматоз), воспалительные заболевания кишечника, курение, алкоголь, избыток красного мяса, ожирение и низкую физическую активность.

• Проктит: воспаление слизистой при язвенном колите (практически всегда вовлекает прямую кишку), болезни Крона, инфекциях, после лучевой терапии.

• Геморрой и анальная трещина: заболевания аноректальной зоны, проявляющиеся кровотечением и болью.

• Выпадение прямой кишки и ректоцеле: нарушения фиксации и опоры тазового дна.

• Ректальное введение лекарств: суппозитории и микроклизмы используются для местной терапии и для системного действия, поскольку часть всосавшегося вещества поступает в кровь, минуя печень.

Ключевое клиническое положение: Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки длиной около 12–16 см, выполняющим функцию резервуара и участвующим в акте дефекации совместно с анальными сфинктерами и лобково-прямокишечной мышцей. Особенности её анатомии имеют прямое клиническое значение: двойной венозный отток в системы воротной и нижней полой вены формирует порто-кавальный анастомоз и определяет пути метастазирования рака, а мезоректум с фасцией лежит в основе тотальной мезоректумэктомии. Прямая кишка — частая локализация колоректального рака, вовлекается при язвенном колите и других проктитах, геморрое и выпадении. Пальцевое ректальное исследование, эндоскопия с биопсией и МРТ малого таза составляют основу обследования, а функциональные тесты применяются при запоре и недержании кала.