Псевдокиста поджелудочной железы

ПСЕВДОКИСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ЛОЖНАЯ КИСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ; PANCREATIC PSEUDOCYST)

1. Определение

Псевдокиста поджелудочной железы представляет собой отграниченное скопление жидкости, окружённое чётко сформированной воспалительной стенкой из фиброзной и грануляционной ткани без эпителиальной выстилки, располагающееся обычно рядом с поджелудочной железой и содержащее минимальное количество некротических тканей или не содержащее их вовсе. Согласно пересмотренной Атлантской классификации острого панкреатита (2012), псевдокиста формируется, как правило, не ранее чем через 4 недели после начала острого интерстициального отёчного панкреатита из острого перипанкреатического жидкостного скопления. Псевдокисты возникают также при хроническом панкреатите, после травмы железы и операций на ней. Отсутствие эпителия отличает псевдокисту от истинных кистозных образований, в том числе кистозных опухолей, а однородное жидкостное содержимое — от отграниченного некроза.

2. Этиология и патогенез

Основной механизм формирования псевдокисты — нарушение целостности панкреатического протока с истечением богатого ферментами секрета в паренхиму или окружающие ткани. Вокруг скопления развивается воспалительная реакция, и в течение нескольких недель формируется капсула из грануляционной и фиброзной ткани. Содержимое псевдокисты обычно сообщается или сообщалось с протоковой системой, поэтому жидкость содержит высокую концентрацию амилазы.

При тяжёлом некротизирующем панкреатите возможен синдром «разобщённого» панкреатического протока, при котором жизнеспособная часть железы дистальнее зоны некроза продолжает секретировать сок в скопление, что способствует его персистированию и рецидивам.

3. Клиническая картина

Многие псевдокисты протекают бессимптомно и выявляются случайно при визуализации. Клинические проявления связаны с размером, локализацией и осложнениями:

• Боль: постоянная или рецидивирующая боль в эпигастрии, нередко с иррадиацией в спину.

• Сдавление соседних органов: чувство раннего насыщения, тошнота и рвота при сдавлении желудка или двенадцатиперстной кишки; механическая желтуха при сдавлении общего желчного протока.

• Пальпируемое образование: при крупных псевдокистах может определяться в верхних отделах живота.

• Признаки осложнений: лихорадка и интоксикация при инфицировании, внезапное усиление боли и снижение гемоглобина при кровотечении, перитонеальные симптомы при разрыве.

4. Диагностика

• КТ с внутривенным контрастированием: основной метод выявления и оценки размеров, стенки, локализации и отношения к соседним органам и сосудам.

• МРТ и МРХПГ: точнее КТ выявляют твёрдые компоненты и некротические массы внутри скопления и позволяют оценить состояние и целостность панкреатического протока.

• Эндоскопическое ультразвуковое исследование: уточняет содержимое и толщину стенки, служит этапом планирования дренирования; при сомнениях в диагнозе выполняют тонкоигольную аспирацию с исследованием жидкости.

• Дифференциальная диагностика: кистозные опухоли поджелудочной железы (муцинозные и серозные цистаденомы, внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли), отграниченный некроз. В пользу псевдокисты свидетельствуют панкреатит в анамнезе, отсутствие твёрдых компонентов и перегородок, связь с протоком и высокая амилаза в содержимом.

• Лабораторные данные: возможна стойкая гиперамилаземия; при инфицировании — лейкоцитоз и повышение прокальцитонина.

5. Лечение

Большинство псевдокист разрешается самостоятельно без вмешательства. Размер и длительность существования скопления сами по себе больше не считаются показанием к дренированию; бессимптомные псевдокисты подлежат наблюдению с контрольной визуализацией.

• Показания к дренированию: стойкая боль, сдавление желудка, двенадцатиперстной кишки или желчных протоков, быстрое увеличение, кровотечение, инфицирование (подозреваемое или подтверждённое), рецидивирующий панкреатит.

• Сроки: дренирование предпочтительно выполнять после формирования зрелой стенки, обычно через 4 недели от начала панкреатита.

• Эндоскопическое трансмуральное дренирование под контролем эндоскопического УЗИ: метод первой линии; через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки формируется соустье с установкой пластиковых стентов типа «двойной pigtail» или металлических стентов, сближающих просветы (LAMS). Эффективность при псевдокистах превышает 80%. Металлические стенты обычно удаляют в течение 4 недель.

• Транспапиллярное дренирование: при сообщении псевдокисты с панкреатическим протоком; может сочетаться с трансмуральным при повреждении протока.

• Чрескожное дренирование: при недоступности эндоскопического метода, незрелой стенке или нестабильном состоянии пациента; риск формирования наружного панкреатического свища.

• Хирургическое лечение: цистогастро- или цистоеюностомия, резекция железы при неэффективности малоинвазивных методов, подозрении на опухоль или сложной анатомии. В рандомизированном исследовании эндоскопическое дренирование было сопоставимо по эффективности с хирургической цистогастростомией при меньших сроках госпитализации и затратах.

6. Осложнения и прогноз

• Инфицирование: образование абсцесса; лечение включает антибиотики и дренирование.

• Кровотечение и псевдоаневризмы: эрозия селезёночной, желудочно-двенадцатиперстной и других артерий стенкой псевдокисты; при подозрении перед дренированием выполняют КТ-ангиографию и эмболизацию.

• Разрыв: в свободную брюшную полость с развитием панкреатогенного асцита и перитонита или в полый орган.

• Сдавление и тромбоз: обструкция желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, тромбоз селезёночной и воротной вен с левосторонней (сегментарной) портальной гипертензией.

Прогноз при неосложнённых псевдокистах благоприятный. Наиболее высокий риск рецидива отмечается при хроническом панкреатите и синдроме разобщённого протока, поэтому оценка состояния протока и устранение причины панкреатита (например, холецистэктомия при билиарной этиологии, отказ от алкоголя) являются важной частью лечения.

Ключевое клиническое положение: Псевдокиста поджелудочной железы является отграниченным скоплением жидкости с фиброзной стенкой без эпителиальной выстилки, которое по пересмотренной Атлантской классификации формируется не ранее чем через 4 недели после острого интерстициального панкреатита, а также возникает при хроническом панкреатите и травме железы. Её необходимо отличать от отграниченного некроза, содержащего некротические массы, и от кистозных опухолей, для чего используются КТ, МРТ с МРХПГ и эндоскопическое УЗИ с аспирацией. Большинство псевдокист разрешается самостоятельно, и размер сам по себе не является показанием к вмешательству. Дренирование проводится при симптомах, сдавлении соседних органов, инфицировании, кровотечении или быстром росте, предпочтительно после созревания стенки; методом первой линии служит эндоскопическое трансмуральное дренирование под контролем эндоскопического УЗИ. Перед дренированием важно исключить псевдоаневризму, а для профилактики рецидива — устранить причину панкреатита и оценить целостность панкреатического протока.