Пульпит

ПУЛЬПИТ (PULPITIS)

1. Определение

Пульпит представляет собой воспаление пульпы зуба — рыхлой волокнистой соединительной ткани, заполняющей полость коронки и корневые каналы и содержащей сосуды, нервы и одонтобласты. Чаще всего пульпит является осложнением глубокого кариеса, когда бактерии и их токсины проникают к пульпе через дентинные канальцы или вскрытую полость зуба. Ведущий симптом — зубная боль, которая при обратимом пульпите возникает кратковременно на раздражители, а при необратимом становится самопроизвольной, приступообразной, усиливается ночью и может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва.

Пульпа заключена в жёсткие стенки из дентина и сообщается с периодонтом лишь через узкое верхушечное отверстие, поэтому воспалительный отёк быстро повышает внутрипульпарное давление и нарушает кровоток. Это объясняет выраженность боли и склонность необратимого пульпита к переходу в некроз пульпы и апикальный периодонтит.

2. Этиология и патогенез

Группа причин	Примеры
Инфекционные	Глубокий кариес, вторичный кариес под пломбой, ретроградное инфицирование через верхушку корня или боковые каналы при пародонтите
Травматические	Перелом коронки с обнажением пульпы, вывих зуба, хроническая перегрузка
Ятрогенные	Перегрев при препарировании без охлаждения, токсическое действие пломбировочных материалов, ортодонтическое перемещение, глубокая препаровка под коронки
Химические и физические	Действие кислот, баротравма (редко)

Под действием бактериальных антигенов в пульпе развивается воспалительная реакция с вазодилатацией, экссудацией и инфильтрацией нейтрофилами. Ограниченность пространства и концевой характер кровоснабжения приводят к стазу и ишемии. При обратимом воспалении после устранения причины пульпа восстанавливается и откладывает третичный (заместительный) дентин; при необратимом процессе формируются микроабсцессы, участки некроза, и в отсутствие лечения развивается тотальный некроз пульпы.

3. Классификация

Клиническая форма (диагностическая терминология AAE)	Характеристика
Обратимый пульпит	Кратковременная боль на холодное и сладкое, проходящая сразу после устранения раздражителя; самопроизвольной боли нет; после лечения кариеса пульпа сохраняет жизнеспособность
Симптоматический необратимый пульпит	Самопроизвольная или длительная (более нескольких секунд) боль после устранения раздражителя, ночные приступы, иррадиация
Бессимптомный необратимый пульпит	Боль отсутствует, но глубокое кариозное поражение или обнажение пульпы делает её восстановление невозможным; включает хронические формы, в том числе гиперпластический пульпит (полип пульпы)
Некроз пульпы	Утрата жизнеспособности пульпы; отрицательная реакция на тесты чувствительности; предшествует апикальному периодонтиту

В отечественной стоматологической практике используется также классификация по МКБ-10 (рубрика K04.0 «Пульпит») с выделением начального пульпита (гиперемии), острого, гнойного (пульпарного абсцесса), хронического, хронического язвенного и хронического гиперпластического пульпита, а также традиционные клинические классификации, разделяющие острые, хронические и обострившиеся хронические формы.

4. Клиническая картина

Острый (симптоматический необратимый) пульпит:

Самопроизвольная приступообразная боль, усиливающаяся в горизонтальном положении и ночью; длительная боль от холодного и горячего, сохраняющаяся после устранения раздражителя. При гнойной форме боль становится пульсирующей, может облегчаться холодом и усиливаться от тепла; иррадиация в ухо, висок, противоположную челюсть затрудняет определение причинного зуба.

Хронические формы:

Ноющая боль или неприятные ощущения при приёме горячей пищи, при изменении температуры; при хроническом язвенном пульпите — сообщение полости с пульпой, кровоточивость при зондировании; при гиперпластическом — разрастание грануляционной ткани в кариозной полости. Хронический пульпит может длительно протекать малосимптомно.

5. Диагностика

Анамнез и характер боли: самопроизвольность, длительность после раздражителя, ночные приступы, иррадиация.
Осмотр и зондирование: глубокая кариозная полость, сообщение с полостью зуба, кровоточивость или болезненность пульпы.
Термодиагностика: холодовой тест (хладагент, лёд) — основной тест чувствительности пульпы; затянувшаяся реакция характерна для необратимого пульпита, отсутствие реакции — для некроза.
Перкуссия и пальпация: болезненная перкуссия указывает на вовлечение периапикальных тканей.
Электроодонтодиагностика: определение порога возбудимости пульпы электрическим током; при пульпите порог повышен по сравнению с интактными зубами, а отсутствие реакции на высокие значения тока указывает на некроз пульпы.
Рентгенография: прицельный снимок или конусно-лучевая КТ для оценки глубины кариеса, состояния корневых каналов и периапикальных тканей.

Дифференциальную диагностику проводят с глубоким кариесом, апикальным периодонтитом, невралгией тройничного нерва, синуситом, а также с болью при остром коронарном синдроме, который может проявляться иррадиацией в нижнюю челюсть.

6. Лечение

Метод	Показания	Сущность
Непрямое покрытие пульпы	Обратимый пульпит, глубокий кариес без вскрытия полости	Удаление инфицированного дентина и наложение лечебной прокладки (кальций-силикатные цементы, гидроксид кальция) с герметичной реставрацией
Прямое покрытие пульпы	Точечное обнажение здоровой пульпы при препарировании или травме	Изоляция раневой поверхности кальций-силикатным материалом
Пульпотомия (витальная ампутация)	Ограниченное воспаление коронковой пульпы, особенно у детей и в зубах с несформированными корнями	Удаление коронковой части пульпы с сохранением корневой
Пульпэктомия и эндодонтическое лечение	Необратимый пульпит, некроз пульпы	Удаление пульпы, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, их обтурация и восстановление коронки

Обезболивание и медикаментозная поддержка:

Лечение проводится под местной анестезией (артикаин, лидокаин); при остром необратимом пульпите нижних моляров достижение полноценной анестезии может быть затруднено и требует дополнительных методов (интралигаментарная, внутрипульпарная анестезия).
До визита к стоматологу допустим кратковременный приём нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен) или парацетамола в инструкционных дозах.
Системные антибиотики при необратимом пульпите без признаков распространения инфекции не показаны: они не уменьшают боль и не заменяют эндодонтическое лечение.

7. Осложнения и прогноз

Без лечения необратимый пульпит переходит в некроз пульпы и апикальный периодонтит, который может осложниться периапикальным абсцессом, периоститом челюсти, флегмоной мягких тканей лица и шеи, одонтогенным синуситом и остеомиелитом. Своевременное лечение кариеса позволяет предупредить пульпит, а при обратимом пульпите — сохранить жизнеспособную пульпу. Качественно проведённое эндодонтическое лечение с последующим восстановлением коронки позволяет сохранить зуб на длительный срок.

Ключевое клиническое положение: Пульпит является воспалением пульпы зуба, которое чаще всего развивается как осложнение глубокого кариеса; к другим причинам относятся травма и ятрогенные воздействия. Ограниченность пространства полости зуба и концевое кровоснабжение пульпы обусловливают выраженную боль и склонность воспаления к переходу в некроз. Клинически различают обратимый пульпит (кратковременная боль на раздражители) и необратимый пульпит (самопроизвольная, ночная, иррадиирующая или длительная боль), а также некроз пульпы. Диагноз основан на анамнезе, осмотре, холодовом тесте, перкуссии, электроодонтодиагностике и рентгенографии. При обратимом пульпите проводят лечение кариеса с покрытием пульпы, при ограниченном воспалении возможна пульпотомия, при необратимом пульпите и некрозе — эндодонтическое лечение корневых каналов. Системные антибиотики при необратимом пульпите без признаков распространения инфекции не показаны. Без лечения процесс переходит в апикальный периодонтит с риском абсцессов и флегмон, поэтому своевременное лечение кариеса является главной мерой профилактики.