Пузырный проток

ПУЗЫРНЫЙ ПРОТОК (DUCTUS CYSTICUS)

1. Определение

Пузырный проток (ductus cysticus) — выводной проток желчного пузыря, соединяющий его шейку с общим печёночным протоком; в месте их слияния образуется общий желчный проток (холедох). По пузырному протоку желчь поступает в желчный пузырь для накопления и концентрирования между приёмами пищи и выходит из него при сокращении пузыря после еды. Длина протока обычно составляет 2–4 см (с колебаниями от 0,5 до 9 см), диаметр — около 2–3 мм; изнутри он содержит спиральные складки слизистой оболочки (спиральная заслонка Гейстера).

Клиническое значение пузырного протока определяется двумя обстоятельствами. Во-первых, его обструкция камнем является пусковым механизмом желчной колики, острого холецистита и водянки желчного пузыря. Во-вторых, пузырный проток — ключевая структура при холецистэктомии: его правильная идентификация необходима для профилактики повреждения магистральных желчных протоков.

2. Анатомия и строение

Ход и впадение:

Пузырный проток начинается от шейки желчного пузыря, часто имеет извилистый ход и направляется влево и вниз в составе печёночно-двенадцатиперстной связки. Обычно он впадает в общий печёночный проток справа, нередко кпереди от правой печёночной артерии. Встречаются многочисленные варианты: низкое впадение с параллельным ходом рядом с печёночным протоком, впадение по передней, задней или медиальной поверхности, спиральный обход общего печёночного протока, впадение в правый печёночный проток, очень короткий или отсутствующий проток, удвоение.

Спиральная заслонка Гейстера:

Слизистая оболочка проксимальной части протока образует серповидные складки, расположенные по спирали, с включением гладкомышечных волокон. Считается, что они поддерживают просвет протока открытым и регулируют ток желчи в обоих направлениях. Эти складки затрудняют прохождение инструментов при эндоскопических и чрескожных вмешательствах.

Карман Гартмана:

У места перехода шейки пузыря в проток может формироваться выпячивание стенки — карман Гартмана, в котором нередко задерживаются конкременты.

3. Треугольник Кало и критический взгляд безопасности

Пузырный проток вместе с общим печёночным протоком и нижней поверхностью печени ограничивает гепатоцистный треугольник (треугольник Кало), в котором обычно проходит пузырная артерия — чаще ветвь правой печёночной артерии. Анатомические варианты протоков и сосудов в этой зоне являются частой причиной интраоперационных ошибок.

Для безопасной идентификации структур при лапароскопической холецистэктомии S. M. Strasberg и соавторы в 1995 году предложили принцип критического взгляда безопасности (critical view of safety). Он включает три условия: гепатоцистный треугольник очищен от жировой и фиброзной ткани; нижняя треть желчного пузыря отделена от ложа печени с обнажением пузырной пластинки; в желчный пузырь входят только две структуры — пузырный проток и пузырная артерия. Лишь после этого проток клипируют и пересекают.

По данным обзоров, повреждение желчных протоков с тяжёлыми последствиями развивается у 0,2–0,6% пациентов после холецистэктомии, поэтому соблюдение критического взгляда безопасности рассматривается как стандарт хирургической техники.

4. Функция

Между приёмами пищи тонус сфинктера Одди повышен, и печёночная желчь по пузырному протоку поступает в желчный пузырь, где за счёт всасывания воды и электролитов концентрируется. После еды холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря, и концентрированная желчь по пузырному протоку и холедоху поступает в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, пузырный проток обеспечивает двунаправленный ток желчи.

При холецистэктомии пузырный проток обычно клипируют двумя-тремя клипсами и пересекают между ними. При остром воспалении отёк, инфильтрат и сращения в зоне треугольника Кало затрудняют идентификацию протока; если критический взгляд безопасности получить не удаётся, хирург переходит к альтернативным приёмам (например, субтотальной холецистэктомии) или конверсии, а не пересекает неидентифицированные структуры.

5. Патология пузырного протока

6. Методы исследования

Пузырный проток в норме плохо визуализируется при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, но камень в шейке пузыря или протоке может быть выявлен. Наиболее информативна магнитно-резонансная холангиопанкреатография, которая позволяет оценить ход протока, место его впадения и анатомические варианты перед операцией. Эндосонография выявляет мелкие конкременты. Гепатобилиарная сцинтиграфия используется для подтверждения обструкции протока при остром холецистите: отсутствие заполнения желчного пузыря радиофармпрепаратом указывает на непроходимость пузырного протока. Интраоперационная холангиография применяется при неясной анатомии.

Ключевое клиническое положение: Пузырный проток соединяет шейку желчного пузыря с общим печёночным протоком, образуя вместе с ним общий желчный проток; его длина обычно 2–4 см, диаметр 2–3 мм, внутри находится спиральная заслонка Гейстера. Обструкция протока камнем лежит в основе желчной колики, острого холецистита, водянки желчного пузыря и синдрома Мириззи. Высокая вариабельность анатомии протока и пузырной артерии обусловливает риск повреждения желчных протоков при холецистэктомии, поэтому проток пересекают только после достижения критического взгляда безопасности (Strasberg, 1995).