Радиочастотная абляция пищевода Барретта

РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА (РЧА; RADIOFREQUENCY ABLATION OF BARRETT’S ESOPHAGUS)

1. Определение

Радиочастотная абляция пищевода Барретта (РЧА) представляет собой эндоскопический метод лечения, при котором метаплазированный цилиндрический эпителий дистального отдела пищевода разрушается дозированным воздействием высокочастотного электрического тока через биполярный электрод, установленный на баллоне или на накладке на конце эндоскопа. Повреждение ограничивается поверхностным слоем слизистой (глубина порядка 0,5 мм), после чего на фоне мощного подавления кислотной секреции на месте сегмента Барретта восстанавливается нормальный многослойный плоский эпителий.

РЧА является основным методом абляции плоского (без видимых очагов) пищевода Барретта с дисплазией, а также остаточного сегмента после эндоскопической резекции видимых очагов дисплазии высокой степени и раннего рака. Метод входит в рекомендации ACG 2022, ESGE 2023, BSG и рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с пищеводом Барретта.

2. Принцип метода

Энергия подаётся через плотно расположенные биполярные электроды, обеспечивающие равномерное поверхностное повреждение с контролируемой глубиной. Это отличает РЧА от методов с менее предсказуемой глубиной воздействия (например, аргоноплазменной коагуляции) и снижает риск глубокого повреждения стенки и формирования стриктур.

Виды катетеров:

• циркулярный баллонный катетер — для абляции циркулярного сегмента по всей окружности пищевода;

• фокальные катетеры (электроды на накладке или через канал эндоскопа) — для языков, коротких сегментов, островков и остаточных участков после циркулярной абляции.

После абляции повреждённый эпителий отторгается, и при подавлении рефлюкса происходит реэпителизация плоским эпителием. Конечными точками лечения считаются полное устранение дисплазии и полное устранение кишечной метаплазии, подтверждённые биопсией.

3. Показания

Лечение рекомендуется проводить в экспертных центрах с достаточным опытом эндоскопического лечения неоплазии при пищеводе Барретта.

Противопоказания и ситуации, требующие отказа или отсрочки:

• неудалённые видимые очаги (они должны быть резецированы до абляции для точного стадирования);

• инвазивный рак с глубокой подслизистой инвазией или факторами высокого риска метастазирования;

• активный эрозивный эзофагит;

• варикозное расширение вен пищевода, некорригированная коагулопатия;

• тяжёлые сопутствующие заболевания и ограниченная ожидаемая продолжительность жизни, при которых польза лечения сомнительна.

4. Подготовка и проведение

Перед лечением проводится экспертная ЭГДС высокой чёткости с хромоэндоскопией, описанием сегмента по Пражской классификации C&M и биопсией; диагноз дисплазии подтверждается вторым патоморфологом. Назначаются ингибиторы протонной помпы в дозе, обеспечивающей заживление эзофагита.

Процедура выполняется амбулаторно или в условиях короткой госпитализации под седацией или анестезией. Слизистую предварительно отмывают от слизи (часто с раствором ацетилцистеина), определяют границы и размер пищевода, после чего проводят воздействие. Типичная схема — нанесение энергии, удаление отторгающегося эпителия специальным колпачком и повторное воздействие на ту же зону (режим «абляция — очистка — абляция»); параметры энергии определяются типом катетера и инструкцией производителя.

Обычно требуется несколько сеансов (как правило, 2–3) с интервалом около 2–3 месяцев: первый сеанс при длинном сегменте часто проводят циркулярным катетером, последующие — фокальными. После процедуры назначают ингибиторы протонной помпы в высокой дозе (например, эзомепразол 40 мг 2 раза в сутки), по показаниям — сукральфат и анальгетики, жидкую и щадящую пищу в первые дни.

5. Эффективность

В рандомизированном исследовании AIM Dysplasia (2009) у пациентов с дисплазией РЧА позволила добиться полного устранения дисплазии примерно у 90% больных с дисплазией низкой степени и у 81% — с дисплазией высокой степени; полное устранение кишечной метаплазии было достигнуто у большинства пациентов, получавших абляцию. В рандомизированном исследовании SURF (2014) при подтверждённой экспертом дисплазии низкой степени прогрессия в дисплазию высокой степени или рак за 3 года наблюдалась у 26,5% пациентов в группе наблюдения и у 1,5% — после РЧА.

После достижения полного устранения кишечной метаплазии возможен её рецидив, чаще в области пищеводно-желудочного перехода; большинство рецидивов выявляется как небольшие участки и успешно повторно лечится эндоскопически. Поэтому после абляции обязательны контрольные ЭГДС с биопсиями по графику, установленному рекомендациями (ACG — после лечения дисплазии высокой степени или раннего рака через 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно), и постоянный приём ингибиторов протонной помпы.

6. Ограничения и осложнения

• Боль и дискомфорт за грудиной, болезненное и затруднённое глотание в первые дни после процедуры — частые и обычно преходящие явления.

• Стриктура пищевода — наиболее частое значимое осложнение (по данным исследований, около 5% пациентов); обычно устраняется эндоскопической баллонной дилатацией.

• Кровотечение и перфорация встречаются редко.

• Возможность так называемых «погребённых» желёз — участков метаплазии под новым плоским эпителием; их клиническое значение продолжает изучаться.

• Плохо контролируемый рефлюкс снижает вероятность полного успеха; в таких случаях обсуждают оптимизацию антисекреторной терапии или антирефлюксную операцию.

• Метод неэффективен при неудалённых видимых очагах и не заменяет эндоскопическую резекцию при подозрении на рак.

Альтернативами при неудаче или ограничениях РЧА являются криоабляция и аргоноплазменная коагуляция (в том числе гибридная), а для видимых очагов — эндоскопическая резекция слизистой и подслизистая диссекция.

Ключевое клиническое положение: Радиочастотная абляция — основной метод эндоскопического уничтожения плоского сегмента пищевода Барретта с дисплазией высокой степени, подтверждённой экспертом дисплазией низкой степени и остаточного сегмента после резекции видимых очагов. Метод даёт контролируемое поверхностное повреждение слизистой глубиной около 0,5 мм и в исследованиях обеспечивает полное устранение дисплазии у большинства пациентов при относительно небольшой частоте стриктур. При пищеводе Барретта без дисплазии абляция не рекомендуется. Обязательные условия успеха — предварительная резекция всех видимых очагов, лечение в экспертном центре, длительный приём ингибиторов протонной помпы и регулярное эндоскопическое наблюдение после достижения полного устранения метаплазии.