Рак лёгкого

РАК ЛЁГКОГО (БРОНХОГЕННЫЙ РАК; LUNG CANCER)

1. Определение

Рак лёгкого представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из эпителия бронхов, бронхиол, альвеол или бронхиальных желёз. По частоте он занимает первое место среди злокачественных опухолей в мире и является главной причиной смерти от онкологических заболеваний: по данным Международного агентства по изучению рака (GLOBOCAN), в 2022 году было выявлено около 2,48 миллиона новых случаев и зарегистрировано около 1,82 миллиона смертей. В России рак лёгкого лидирует по заболеваемости среди мужчин и по смертности от онкологических заболеваний.

Главная причина рака лёгкого — курение табака, с которым связано 85–90% случаев. На ранних стадиях заболевание нередко протекает бессимптомно, поэтому значительную часть случаев выявляют при распространённом процессе. Выделяют два основных типа: немелкоклеточный рак (около 85% случаев) и мелкоклеточный рак (около 15%), различающиеся течением и подходами к лечению.

2. Этиология и патогенез

• Курение: риск зависит от длительности курения и числа выкуриваемых сигарет (индекс пачка-лет); после отказа от курения риск постепенно снижается. Повышает риск и пассивное курение.

• Радон: радиоактивный газ, накапливающийся в жилых помещениях; считается второй по значимости причиной рака лёгкого и главной у некурящих.

• Профессиональные канцерогены: асбест, мышьяк, соединения хрома и никеля, кремнезём, продукты сжигания угля.

• Загрязнение атмосферного воздуха: Международное агентство по изучению рака относит его к канцерогенам первой группы.

• Другие факторы: ХОБЛ и лёгочный фиброз, ранее перенесённая лучевая терапия на грудную клетку, отягощённая наследственность.

Канцерогены вызывают накопление мутаций в эпителии дыхательных путей. В аденокарциноме выявляются так называемые драйверные изменения, определяющие выбор таргетной терапии: мутации генов EGFR, KRAS (в том числе G12C), BRAF V600E, пропуск 14-го экзона MET, перестройки ALK, ROS1, RET, NTRK, изменения HER2. Мутации EGFR чаще встречаются у некурящих и у пациентов из Восточной Азии.

3. Классификация

Стадию заболевания определяют по международной системе TNM, учитывающей размер и распространение первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдалённых метастазов (M). Стадии I–II соответствуют локализованному процессу, III — местнораспространённому, IV — метастатическому.

4. Клиническая картина

• Местные симптомы: длительный или изменившийся кашель, кровохарканье, одышка, боль в груди, повторные пневмонии одной и той же локализации.

• Признаки распространения: осиплость голоса (поражение возвратного гортанного нерва), синдром верхней полой вены (отёк лица и шеи, расширение вен), синдром Горнера и боли в плече при опухоли верхушки лёгкого (опухоль Панкоста), плевральный выпот.

• Общие симптомы: слабость, похудание, снижение аппетита.

• Метастазы: чаще всего в головной мозг, кости, печень и надпочечники.

• Паранеопластические синдромы: гиперкальциемия (чаще при плоскоклеточном раке), синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона и эктопический синдром Кушинга (чаще при мелкоклеточном раке), миастенический синдром Ламберта–Итона, гипертрофическая остеоартропатия.

5. Диагностика

Основным методом визуализации служит компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием. Для стадирования применяют ПЭТ-КТ, МРТ головного мозга, при необходимости — КТ брюшной полости и сцинтиграфию костей. Диагноз обязательно подтверждают морфологически: материал получают при бронхоскопии с биопсией, эндобронхиальной ультрасонографии с пункцией лимфатических узлов (EBUS-TBNA), трансторакальной биопсии под контролем КТ, исследовании плеврального выпота или хирургическим путём.

При неплоскоклеточном немелкоклеточном раке выполняют молекулярно-генетическое тестирование на драйверные изменения, а также определяют экспрессию PD-L1 в опухоли. Для людей из группы высокого риска рекомендована ежегодная низкодозная компьютерная томография; флюорография и рентгенография для скрининга не рекомендуются.

6. Лечение

• Немелкоклеточный рак I–II стадии: хирургическое лечение (как правило, лобэктомия с лимфодиссекцией); при функциональной неоперабельности — стереотаксическая лучевая терапия. По показаниям проводят адъювантную химиотерапию, таргетную терапию (при мутациях EGFR) или периоперационную иммунотерапию.

• Нерезектабельная III стадия: химиолучевая терапия с последующей поддерживающей иммунотерапией.

• IV стадия: при наличии драйверных изменений — таргетные препараты (ингибиторы тирозинкиназ EGFR, ALK, ROS1 и др.); при их отсутствии — иммунотерапия ингибиторами контрольных точек (анти-PD-1/PD-L1) в монорежиме или в сочетании с платиносодержащей химиотерапией; паллиативная лучевая терапия и симптоматическое лечение.

• Мелкоклеточный рак: при ограниченной стадии — химиолучевая терапия на основе препаратов платины и этопозида; при распространённой — химиотерапия в сочетании с иммунотерапией. Обсуждается профилактическое облучение головного мозга или МРТ-наблюдение.

Тактику определяет мультидисциплинарный консилиум с учётом стадии, гистологического и молекулярного типа опухоли, функции лёгких и общего состояния пациента.

7. Прогноз и профилактика

Прогноз определяется прежде всего стадией: при раке, выявленном на I стадии, возможно излечение, тогда как при метастатическом процессе выживаемость значительно ниже, хотя таргетная и иммунотерапия существенно улучшили её у части больных. Главной мерой профилактики является отказ от курения в любом возрасте, а также снижение воздействия радона, профессиональных канцерогенов и загрязнённого воздуха. Скрининг с помощью низкодозной КТ у курильщиков из группы высокого риска снижает смертность от рака лёгкого.

---

Ключевое клиническое положение: Рак лёгкого — злокачественная опухоль из эпителия дыхательных путей, самая частая онкологическая причина смерти в мире (около 1,82 миллиона смертей в 2022 году); 85–90% случаев связаны с курением, вторая по значимости причина — радон. Около 85% составляет немелкоклеточный рак (чаще всего аденокарцинома), около 15% — мелкоклеточный. Ранние стадии нередко протекают бессимптомно; кровохарканье, длительный кашель, похудание и повторные пневмонии требуют КТ и морфологической верификации. Лечение определяется стадией по TNM, гистологией и молекулярным профилем: операция или стереотаксическая лучевая терапия при ранних стадиях, химиолучевая терапия при III стадии, таргетная терапия при драйверных мутациях (EGFR, ALK и др.) и иммунотерапия при метастатическом процессе. Главные меры снижения смертности — отказ от курения и ежегодная низкодозная КТ в группах высокого риска.