Плевральный выпот

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ (ГИДРОТОРАКС; PLEURAL EFFUSION)

1. Определение

Плевральный выпот представляет собой патологическое накопление жидкости в плевральной полости, возникающее, когда скорость её образования превышает возможности лимфатического оттока. В норме плевральная полость содержит лишь около 0,1–0,3 мл жидкости на килограмм массы тела. Плевральный выпот является не самостоятельным заболеванием, а проявлением широкого круга болезней лёгких, плевры и внелёгочной патологии, прежде всего сердечной недостаточности, пневмонии и злокачественных опухолей. По механизму образования и составу выпоты делят на транссудаты и экссудаты, что определяет дальнейший диагностический поиск и лечение.

Термин «гидроторакс» в отечественной литературе чаще применяют к невоспалительному скоплению жидкости (транссудату), а скопление экссудата при воспалении плевры обозначают как экссудативный плеврит. Особые виды выпота — эмпиема (гной), гемоторакс (кровь) и хилоторакс (лимфа).

2. Этиология и патогенез

Образование выпота связано с одним или несколькими механизмами: повышением гидростатического давления в капиллярах, снижением онкотического давления плазмы, повышением проницаемости капилляров плевры, нарушением лимфатического оттока, поступлением жидкости из брюшной полости через дефекты диафрагмы.

3. Клиническая картина

Небольшие выпоты могут протекать бессимптомно и выявляться случайно при визуализации. По мере накопления жидкости появляются одышка, сухой кашель, ощущение тяжести в грудной клетке. При воспалительном поражении плевры характерна плевральная боль, усиливающаяся при вдохе и кашле, которая нередко уменьшается по мере накопления жидкости. Симптомы основного заболевания (лихорадка при пневмонии, отёки при сердечной недостаточности, потеря массы тела при опухоли) часто определяют клиническую картину.

Физикальные признаки:

• Отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании, сглаженность межрёберных промежутков при большом выпоте.

• Притупление перкуторного звука над зоной выпота.

• Ослабление или отсутствие дыхательных шумов и голосового дрожания.

• Смещение средостения в здоровую сторону при массивном выпоте.

4. Диагностика

• Рентгенография органов грудной клетки: затупление рёберно-диафрагмального угла, затенение с вогнутой верхней границей (линия мениска). В прямой проекции выпот обычно становится заметен при объёме около 200 мл, в боковой — при меньшем объёме.

• Ультразвуковое исследование: более чувствительно, чем рентгенография, выявляет небольшие объёмы жидкости, перегородки и осумкование; используется для навигации при пункции.

• Компьютерная томография: оценка плевры, лёгких и средостения, поиск опухоли и признаков эмпиемы.

• Диагностическая плевральная пункция: показана при выпоте неясной причины; исключение — типичный двусторонний выпот при установленной сердечной недостаточности, который вначале лечат диуретиками.

Исследование плевральной жидкости:

Основным инструментом разграничения транссудата и экссудата являются критерии Лайта (1972): выпот считается экссудатом при наличии хотя бы одного из трёх признаков.

Дополнительно определяют pH, глюкозу, клеточный состав, проводят цитологическое и микробиологическое исследования, по показаниям — аденозиндезаминазу (туберкулёз), триглицериды (хилоторакс), гематокрит (гемоторакс), амилазу. При неясном диагнозе выполняют торакоскопию с биопсией плевры.

5. Лечение

• Лечение основного заболевания: диуретики и терапия сердечной недостаточности при транссудате, антибактериальная терапия при парапневмоническом выпоте, противоопухолевая и противотуберкулёзная терапия.

• Лечебный торакоцентез: эвакуация жидкости для облегчения одышки; за одну процедуру рекомендуется удалять не более 1,5 л из-за риска реэкспансионного отёка лёгкого; процедуру прекращают при появлении кашля, боли или чувства стеснения в груди.

• Дренирование плевральной полости: при эмпиеме и осложнённом парапневмоническом выпоте (гной, pH менее 7,2, положительная окраска или посев).

• Злокачественный выпот: при рецидиве и расправляющемся лёгком — плевродез тальком или установка постоянного туннелируемого плеврального катетера; при нерасправляющемся лёгком предпочтителен постоянный катетер.

• Хирургическое лечение: видеоассистированная торакоскопия, декортикация при организованной эмпиеме.

6. Осложнения и прогноз

Осложнения включают дыхательную недостаточность при массивном выпоте, формирование осумкованных скоплений и фиброторакса, эмпиему, а также осложнения пункции — пневмоторакс, кровотечение, реэкспансионный отёк лёгкого. Прогноз определяется основным заболеванием: выпот при сердечной недостаточности обычно регрессирует на фоне лечения, тогда как злокачественный выпот свидетельствует о распространённом опухолевом процессе и ассоциирован с неблагоприятным прогнозом.

---

Ключевое клиническое положение: Плевральный выпот — накопление жидкости в плевральной полости, когда её образование превышает лимфатический отток; это проявление заболеваний лёгких, плевры и других органов. По критериям Лайта выпот делят на транссудат (чаще всего при сердечной недостаточности, циррозе, нефротическом синдроме) и экссудат (пневмония, опухоли, туберкулёз, тромбоэмболия лёгочной артерии). Основные методы диагностики — рентгенография, ультразвуковое исследование (наиболее чувствительный метод выявления жидкости и навигации) и диагностическая плевральная пункция при выпоте неясной причины. Лечение направлено на основное заболевание; при одышке выполняют лечебный торакоцентез с удалением не более 1,5 л за процедуру, при эмпиеме и осложнённом парапневмоническом выпоте — дренирование, при рецидивирующем злокачественном выпоте — плевродез или постоянный плевральный катетер.