Рак полости рта

РАК ПОЛОСТИ РТА (ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА; ORAL CAVITY CANCER)

1. Определение

Рак полости рта представляет собой злокачественную опухоль, исходящую из слизистой оболочки языка (передних двух третей), дна полости рта, щёк, дёсен, твёрдого нёба, ретромолярной области и внутренней поверхности губ; в более широком понимании к этой группе относят и рак красной каймы губы. Более 90% опухолей этой локализации составляет плоскоклеточный рак, развивающийся из многослойного плоского эпителия. Заболевание чаще всего проявляется незаживающей язвой, уплотнением, белым или красным пятном на слизистой, ассоциировано прежде всего с курением и употреблением алкоголя и имеет значительно лучший прогноз при выявлении на ранних стадиях.

По оценкам Международного агентства по изучению рака (GLOBOCAN), рак губы и полости рта ежегодно диагностируется более чем у 400 тысяч человек в мире и является причиной около 190 тысяч смертей; наиболее высокая заболеваемость отмечается в странах Южной Азии, где широко распространено жевание бетеля и орехов арековой пальмы.

2. Этиология и патогенез

Фактор риска	Значение
Курение и бездымный табак	Основной фактор риска; канцерогены табака вызывают мутации в эпителии слизистой
Алкоголь	Самостоятельный фактор риска; при сочетании с курением риск возрастает мультипликативно
Жевание бетеля и арековых орехов	Ведущая причина в Южной и Юго-Восточной Азии; вызывает также подслизистый фиброз
Ультрафиолетовое излучение	Основной фактор для рака красной каймы нижней губы
Вирус папилломы человека	Ведущая роль в раке ротоглотки (миндалины, корень языка); для собственно полости рта значение меньше
Иммуносупрессия, хроническая травма	Трансплантация органов, ВИЧ-инфекция; длительная травма острыми краями зубов и протезами как способствующий фактор

Канцерогенез проходит стадии дисплазии эпителия различной степени, карциномы in situ и инвазивного рака с накоплением генетических нарушений (наиболее часто — мутации TP53, CDKN2A). Предраковыми (потенциально злокачественными) состояниями считают лейкоплакию, эритроплакию (наиболее высокий риск малигнизации), эритролейкоплакию, подслизистый фиброз, некоторые формы красного плоского лишая и актинический хейлит.

3. Клиническая картина

Наиболее частые локализации — боковая поверхность языка и дно полости рта. Ранние стадии часто протекают безболезненно: на слизистой появляется участок уплотнения, эрозия или язва с плотными краями и дном, белое или красное пятно, экзофитное разрастание. Тревожным признаком является язва или пятно, не заживающие дольше 2–3 недель после устранения возможной причины.

Симптомы распространённой опухоли:

Боль, в том числе иррадиирующая в ухо; кровоточивость.
Затруднение жевания, глотания и речи, ограничение подвижности языка, тризм.
Подвижность зубов без заболеваний пародонта, плохая фиксация съёмного протеза.
Онемение нижней губы и подбородка при вовлечении нижнего альвеолярного нерва.
Увеличенные плотные безболезненные лимфатические узлы шеи (поднижнечелюстные, глубокие шейные).

4. Классификация

Категория T по TNM (AJCC/UICC, 8-е издание) для рака полости рта:

Категория	Критерии
Tis	Карцинома in situ
T1	Опухоль до 2 см с глубиной инвазии не более 5 мм
T2	Опухоль до 2 см с глубиной инвазии более 5 мм либо опухоль более 2 см, но не более 4 см с глубиной инвазии не более 10 мм
T3	Опухоль более 4 см или с глубиной инвазии более 10 мм
T4a	Местнораспространённая опухоль: прорастание кортикальной пластинки челюсти, в верхнечелюстную пазуху или кожу лица
T4b	Очень распространённая опухоль: прорастание в жевательное пространство, крыловидные отростки, основание черепа или охват внутренней сонной артерии

В 8-м издании TNM глубина инвазии опухоли включена в оценку категории T, а экстранодальное распространение метастазов — в оценку категории N, поскольку оба признака независимо определяют прогноз.

5. Диагностика

Осмотр и пальпация: тщательный осмотр всех отделов полости рта и ротоглотки, бимануальная пальпация, пальпация лимфатических узлов шеи; профилактические осмотры у стоматолога позволяют выявить опухоль на ранней стадии.
Биопсия: морфологическая верификация обязательна до начала лечения; при длительно незаживающих поражениях биопсию не откладывают.
Оценка местного распространения: МРТ и/или КТ с контрастированием для оценки глубины инвазии, вовлечения кости и регионарных лимфоузлов; ортопантомография.
Стадирование отдалённых метастазов: КТ органов грудной клетки, при распространённых стадиях — ПЭТ-КТ; эндоскопическое исследование верхних дыхательных и пищеварительных путей для исключения синхронных опухолей.

6. Лечение

Метод	Применение
Хирургическое лечение	Основной метод: резекция опухоли с отступом от краёв в пределах здоровых тканей, шейная лимфодиссекция (лечебная при метастазах, элективная — с учётом глубины инвазии), реконструкция дефектов, в том числе свободными лоскутами
Адъювантная лучевая терапия	При местнораспространённой опухоли, метастазах в лимфоузлы, периневральной или лимфоваскулярной инвазии
Адъювантная химиолучевая терапия	При положительных краях резекции и экстранодальном распространении; стандартно — с препаратами платины (цисплатин)
Лучевая или химиолучевая терапия	При невозможности хирургического лечения
Лекарственная терапия рецидивов и метастазов	Химиотерапия, анти-EGFR-терапия (цетуксимаб), иммунотерапия ингибиторами PD-1 (пембролизумаб) в соответствии с клиническими рекомендациями

Лечение планируется мультидисциплинарной командой с участием онкологов-хирургов, радиотерапевтов, химиотерапевтов, стоматологов и специалистов по реабилитации глотания и речи. Перед лучевой терапией необходима санация полости рта для снижения риска остеорадионекроза.

7. Осложнения и прогноз

Прогноз определяется прежде всего стадией: при локализованных опухолях результаты лечения значительно лучше, чем при метастазах в лимфатические узлы и местнораспространённом процессе. Неблагоприятные факторы — большая глубина инвазии, периневральная инвазия, экстранодальное распространение, положительные края резекции, продолжение курения. Последствия лечения включают нарушения речи и глотания, ксеростомию, тризм, остеорадионекроз челюстей, косметические дефекты. У пациентов повышен риск вторых первичных опухолей головы и шеи, пищевода и лёгких, поэтому необходимы длительное наблюдение и отказ от курения и алкоголя.

Ключевое клиническое положение: Рак полости рта является злокачественной опухолью слизистой оболочки языка, дна полости рта, щёк, дёсен, нёба и ретромолярной области; более 90% случаев составляет плоскоклеточный рак. Основные факторы риска — курение и бездымный табак, алкоголь (с мультипликативным эффектом при сочетании), жевание бетеля, для рака губы — ультрафиолетовое излучение. Опухоли часто предшествуют потенциально злокачественные состояния: лейкоплакия, эритроплакия, подслизистый фиброз. Ранние стадии обычно безболезненны, поэтому любая язва, уплотнение, белое или красное пятно слизистой, не исчезающие дольше 2–3 недель, требуют осмотра и биопсии. Стадирование проводится по TNM 8-го издания с учётом глубины инвазии и экстранодального распространения. Основной метод лечения — хирургическая резекция с шейной лимфодиссекцией и реконструкцией, при факторах риска дополняемая лучевой или химиолучевой терапией; при рецидивах и метастазах применяют химиотерапию, цетуксимаб и ингибиторы PD-1. Прогноз определяется стадией, поэтому решающее значение имеют ранняя диагностика, отказ от табака и алкоголя и регулярные стоматологические осмотры.