Рак желудка

РАК ЖЕЛУДКА (GASTRIC CANCER / STOMACH CANCER)

1. Определение

Рак желудка представляет собой злокачественное новообразование, возникающее из эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка. Заболевание характеризуется агрессивным ростом, ранним лимфогенным и гематогенным метастазированием, а также высокой летальностью (5-летняя выживаемость составляет менее 30% при всех стадиях). Рак желудка занимает 5-е место по распространенности среди всех злокачественных опухолей и 3-е место по смертности в мире. В большинстве случаев (около 90%) опухоль представлена аденокарциномой. Заболевание часто протекает бессимптомно на ранних стадиях, что обусловливает позднюю диагностику и неблагоприятный прогноз.

2. Эпидемиология и факторы риска

Рак желудка имеет выраженные географические различия в заболеваемости. Наиболее высокие показатели регистрируются в Японии, Китае, Корее, Восточной Европе и некоторых странах Южной Америки. Заболеваемость выше у мужчин (соотношение 2:1), пик приходится на возраст 60-80 лет.

Основные факторы риска:

Фактор риска	Относительный риск	Примечания
Инфекция Helicobacter pylori	3-6-кратный	Наиболее значимый модифицируемый фактор (около 80% случаев ассоциированы с H. pylori)
Диета	Умеренный	Высокое потребление соленой, копченой, нитрит-содержащей пищи; низкое потребление овощей и фруктов
Курение	1,5-2-кратный	Дозозависимый эффект
Предраковые состояния	Высокий	Хронический атрофический гастрит, пернициозная анемия, кишечная метаплазия, аденоматозные полипы желудка
Наследственные синдромы	Высокий	Наследственный диффузный рак желудка (CDH1), синдром Линча, семейные аденоматозные полипы
Возраст > 50 лет	Умеренный	Основной демографический фактор

3. Классификация

Гистологические типы (по классификации ВОЗ):

Аденокарцинома (90-95% случаев).
Перстневидно-клеточный рак.
Плоскоклеточный рак.
Неэпителиальные опухоли (лейомиосаркома, лимфома).

Классификация по Lauren (морфологическая):

Кишечный тип (экзофитный рост, метаплазия, чаще у пожилых).
Диффузный тип (инфильтративный рост, перстневидные клетки, чаще у молодых, связан с CDH1-мутациями).
Смешанный тип.

Стадирование по системе TNM (8-е издание AJCC/UICC):

T — глубина инвазии первичной опухоли (T1-T4).
N — метастазы в регионарные лимфатические узлы (N0-N3).
M — отдаленные метастазы (M0-M1).

4. Клиническая картина

Клиническая картина рака желудка зависит от стадии заболевания и локализации опухоли. Ранние стадии (T1-T2) часто протекают бессимптомно или с неспецифическими проявлениями, имитирующими хронический гастрит или язвенную болезнь.

Ранние симптомы (неспецифические):

Диспепсия, чувство раннего насыщения, снижение аппетита.
Тошнота, отрыжка, вздутие живота.
Боли в эпигастрии (тупые, ноющие, без четкой связи с приемом пищи).
Немотивированное похудание, слабость, утомляемость.

Поздние симптомы (при локальном распространении):

Дисфагия (при поражении кардии — затруднение прохождения пищи).
Рвота (при стенозе привратника).
Гематемезис (рвота кровью) или мелена (черный дегтеобразный стул).
Пальпируемое образование в эпигастрии.
Симптом Труссо (мигрирующий тромбофлебит) — паранеопластический синдром.
Асцит, увеличение печени, желтуха (при метастазировании).

5. Диагностика

Обязательный диагностический минимум:

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с множественной биопсией (6-8 биоптатов из разных зон) — золотой стандарт верификации диагноза.
Гистологическое исследование биопсийного материала.
Рентгенография желудка (при подозрении на опухоль).
Лабораторные тесты: общий анализ крови (анемия), биохимический анализ (уровень альбумина, печеночные пробы), онкомаркеры (СА 19-9, СА 72-4, CEA).

Дополнительные методы (для стадирования):

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) — оценка глубины инвазии (T-стадия).
КТ брюшной полости и малого таза с контрастированием — оценка распространенности и выявление метастазов.
МРТ/ПЭТ-КТ (по показаниям).
Диагностическая лапароскопия (при подозрении на отдаленные метастазы).

6. Лечение

Хирургическое лечение (основной метод при локализованном раке):

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД) — при раннем раке (T1a) с низким риском лимфогенного метастазирования.
Дистальная субтотальная гастрэктомия — при опухолях антрального отдела.
Тотальная гастрэктомия — при опухолях тела и кардии.
Лимфодиссекция D2 — обязательное удаление регионарных лимфоузлов (включая лимфоузлы 2-й линии).

Химиотерапия:

Неоадъювантная химиотерапия (до операции) — при местнораспространенном раке для уменьшения опухоли и увеличения резектабельности.
Адъювантная химиотерапия (после операции) — улучшает выживаемость и снижает риск рецидива.
Паллиативная химиотерапия (при метастатическом раке) — продлевает жизнь и улучшает качество жизни.
Схемы: SOX (S-1 + оксалиплатин), XELOX (капецитабин + оксалиплатин), FOLFOX, FOLFIRI.

Таргетная терапия и иммунотерапия:

Трастузумаб — при HER2-позитивном раке желудка (в комбинации с химиотерапией).
Рамуцирумаб — при прогрессировании на химиотерапии (ингибитор VEGF).
Пембролизумаб, ниволумаб — при MSI-high, PD-L1-позитивном раке желудка.

Лучевая терапия:

Адъювантная лучевая терапия (в комбинации с химиотерапией) — при неполной резекции или высоком риске рецидива.

7. Прогноз и выживаемость

Стадия	5-летняя выживаемость	Примечания
I стадия (T1-2, N0, M0)	70-80%	Ранняя диагностика — ключевой фактор
II стадия (T1-2, N1-3, M0)	40-60%	Адъювантная химиотерапия улучшает выживаемость
III стадия (T3-4, N+, M0)	15-30%	Неоадъювантная терапия может повысить резектабельность
IV стадия (M1, отдаленные метастазы)	5-10%	Паллиативная химиотерапия и таргетная терапия продлевают жизнь

Ключевое клиническое положение: Рак желудка является одним из наиболее агрессивных злокачественных новообразований с высокой летальностью, обусловленной поздней диагностикой. Основные факторы риска включают инфекцию H. pylori, диету с высоким содержанием соленой и копченой пищи, курение и наследственные синдромы. Скрининг с использованием ЭГДС рекомендуется в эндемичных регионах и у пациентов с факторами риска. Единственным радикальным методом лечения является хирургическое удаление опухоли, дополненное адъювантной химиотерапией. При метастатическом раке применяются паллиативная химиотерапия, таргетная терапия (трастузумаб, рамуцирумаб) и иммунотерапия. Прогноз зависит от стадии: при ранней диагностике (I стадия) 5-летняя выживаемость достигает 70-80%, при IV стадии — не превышает 10%.