Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефрактерная ГЭРБ)

РЕФРАКТЕРНАЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (РЕФРАКТЕРНАЯ ГЭРБ; REFRACTORY GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE)

1. Определение

Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — клиническая ситуация, при которой типичные симптомы ГЭРБ (изжога, регургитация) и/или эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода сохраняются, несмотря на адекватный курс лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП). В большинстве современных определений речь идёт об отсутствии полного или удовлетворительного ответа на приём ИПП в двойной дозе (дважды в день перед едой) в течение не менее 8 недель. Рефрактерность к ИПП описывает ответ на лечение, а не отдельное заболевание: за ней скрываются как истинный продолжающийся кислотный рефлюкс, так и слабокислый рефлюкс, гиперсенситивный пищевод, функциональная изжога и болезни, имитирующие ГЭРБ.

Неполный ответ на ИПП встречается часто: по данным разных исследований, симптомы на фоне стандартной терапии сохраняются у значительной части пациентов с ГЭРБ (чаще при неэрозивной форме, чем при эрозивном эзофагите). Ключевая задача врача при рефрактерной ГЭРБ — установить, связаны ли сохраняющиеся симптомы с рефлюксом вообще, и только затем выбирать способ усиления лечения.

2. Этиология и патогенез

Причины, связанные с приёмом препарата:

• Низкая приверженность: пропуски доз, самостоятельная отмена, приём «по требованию» вместо курсового лечения.

• Неправильное время приёма: ИПП наиболее эффективны, если их принимают за 30–60 минут до еды; приём натощак без последующего приёма пищи или после еды снижает подавление секреции.

• Быстрый метаболизм ИПП: носительство аллелей гена CYP2C19, обеспечивающих ускоренный метаболизм (быстрые и ультрабыстрые метаболизаторы), снижает концентрацию омепразола, лансопразола и пантопразола в крови; в меньшей степени это касается эзомепразола и рабепразола.

• Ночной кислотный прорыв: снижение внутрижелудочного pH в ночные часы на фоне приёма ИПП дважды в день.

Причины, связанные с рефлюксом:

• Продолжающийся кислотный рефлюкс: большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, низкое давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС), частые транзиторные расслабления НПС, ожирение.

• Слабокислый и некислотный рефлюкс: ИПП изменяют кислотность рефлюктата, но не уменьшают число рефлюксов; симптомы могут вызываться объёмом и растяжением пищевода.

• Дуоденогастроэзофагеальный (желчный) рефлюкс: заброс желчных кислот и ферментов поджелудочной железы, особенно после операций на желудке.

Причины, не связанные с рефлюксом:

• Гиперсенситивный пищевод (симптомы вызываются физиологическим по объёму рефлюксом) и функциональная изжога (связь с рефлюксом отсутствует).

• Эозинофильный эзофагит, лекарственный и инфекционный эзофагит.

• Ахалазия кардии и другие нарушения моторики пищевода; гастропарез.

• Руминационный синдром и супрагастральная отрыжка, которые часто принимают за регургитацию.

3. Клиническая картина

Пациенты сообщают о сохраняющейся изжоге, регургитации, боли за грудиной или ночных пробуждениях из-за симптомов, несмотря на приём ИПП. Сохраняющаяся регургитация на фоне ИПП встречается чаще, чем сохраняющаяся изжога, поскольку препараты не устраняют сам заброс содержимого. Внепищеводные проявления (хронический кашель, охриплость, ощущение кома в горле) относятся к наименее предсказуемо отвечающим на кислотосупрессию.

Требуют обязательного обследования симптомы тревоги: дисфагия, одинофагия, необъяснимое снижение массы тела, признаки желудочно-кишечного кровотечения, анемия, рвота, а также появление симптомов в старшем возрасте.

4. Диагностика

Диагностика строится поэтапно. Сначала проверяют приверженность, дозу и время приёма ИПП и при необходимости оптимизируют терапию. При сохранении симптомов проводят инструментальное обследование, логика которого изложена в Лионском консенсусе 2.0 и рекомендациях ACG.

По результатам обследования пациентов распределяют на группы: доказанная ГЭРБ с продолжающимся кислотным рефлюксом, ГЭРБ с некислотным рефлюксом, гиперсенситивный пищевод, функциональная изжога и иные заболевания.

5. Лечение

Оптимизация медикаментозной терапии:

• ИПП: коррекция времени приёма, переход на двукратный приём, замена препарата на ИПП с меньшей зависимостью от CYP2C19.

• Альгинаты: образуют плотный гель на поверхности содержимого желудка и уменьшают постпрандиальный рефлюкс, в том числе некислотный; применяются в дополнение к ИПП.

• Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов на ночь: используются при ночных симптомах; при длительном приёме развивается толерантность (тахифилаксия).

• Калий-конкурентные блокаторы кислотной секреции: вонопразан обеспечивает более быстрое и устойчивое подавление секреции; в рекомендациях ACG рассматривается при эрозивном эзофагите и недостаточном ответе на ИПП.

• Баклофен: агонист ГАМК-B-рецепторов, уменьшающий частоту транзиторных расслаблений НПС; применение ограничено побочными эффектами со стороны ЦНС (сонливость, головокружение).

• Прокинетики: применяются при сопутствующих нарушениях опорожнения желудка.

• Нейромодуляторы: низкие дозы трициклических антидепрессантов или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — при гиперсенситивном пищеводе и функциональной изжоге.

Немедикаментозные меры:

Снижение массы тела при избыточном весе, приподнятое изголовье кровати при ночных симптомах, отказ от еды за 2–3 часа до сна, при супрагастральной отрыжке и руминации — диафрагмальное дыхание и поведенческая терапия.

Хирургическое и эндоскопическое лечение:

Лапароскопическая фундопликация, магнитная антирефлюксная система LINX и эндоскопические методики рассматриваются только при объективно доказанной ГЭРБ (патологическое время кислотной экспозиции, эрозивный эзофагит степени B–D, пищевод Барретта) и исключённой ахалазии. Лучшие результаты операция даёт при регургитации и при хорошем исходном ответе изжоги на ИПП. При функциональной изжоге антирефлюксные вмешательства не показаны. При ожирении с ГЭРБ предпочтительным вариантом может быть желудочное шунтирование по Ру.

6. Осложнения и прогноз

Продолжающийся кислотный рефлюкс при эрозивном эзофагите может приводить к пептическим стриктурам, кровотечению, формированию пищевода Барретта. Необоснованная эскалация доз ИПП и операции у пациентов без доказанного рефлюкса не устраняют симптомы и несут риск осложнений (дисфагия, вздутие живота после фундопликации). При правильно установленной причине неудачи лечения прогноз в целом благоприятный: большинству пациентов помогает либо оптимизация антирефлюксной терапии, либо лечение выявленного альтернативного заболевания.

Ключевое клиническое положение: Рефрактерная ГЭРБ означает сохранение симптомов или эрозий, несмотря на адекватный курс ИПП (как правило, двойная доза в течение 8 недель), и является поводом к поиску причины, а не к бесконечному увеличению дозы. Сначала проверяют приверженность, время приёма и выбор ИПП, затем выполняют эндоскопию с биопсией (исключение эозинофильного эзофагита), pH-импедансометрию и манометрию высокого разрешения (исключение ахалазии). Обследование разделяет пациентов на группы с продолжающимся кислотным рефлюксом, некислотным рефлюксом, гиперсенситивным пищеводом и функциональной изжогой. Лечение подбирается по механизму: оптимизация ИПП, альгинаты, блокаторы H2-рецепторов на ночь, калий-конкурентные блокаторы, баклофен, нейромодуляторы. Хирургия (фундопликация, LINX) оправдана только при объективно доказанной ГЭРБ и исключённых нарушениях моторики.