Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС)

РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА (РААС)

1. Определение

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) — это сложная гормональная регуляторная система, играющая ключевую роль в поддержании артериального давления, водно-электролитного баланса, объёма циркулирующей крови и системного сосудистого тонуса . Основным эффектором РААС является ангиотензин II — мощный вазоконстриктор, стимулирующий высвобождение альдостерона и антидиуретического гормона (АДГ), что приводит к задержке натрия и воды и повышению артериального давления . В клинической практике РААС рассматривается как основная мишень для фармакологической терапии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, хронической болезни почек и других сердечно-сосудистых заболеваний . Ингибиторы РААС (иАПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина, антагонисты минералокортикоидных рецепторов) являются основой современной терапии этих состояний .

2. Компоненты РААС

Компонент	Структура/Тип	Источник	Основные функции
Ренин	Протеолитический фермент (аспарагиновая протеаза)	Юкстагломерулярные клетки почек	Расщепляет ангиотензиноген до ангиотензина I
Ангиотензиноген	Гликопротеин (α₂-глобулин, 453 аминокислоты)	Печень (конститутивная секреция)	Субстрат для ренина; повышается при глюкокортикоидах, эстрогенах, тиреоидных гормонах
Ангиотензин I	Декапептид (10 аминокислот)	Образуется из ангиотензиногена под действием ренина	Слабый вазоконстриктор; субстрат для АПФ
Ангиотензин II	Октапептид (8 аминокислот)	Образуется из ангиотензина I под действием АПФ	Мощный вазоконстриктор; стимуляция альдостерона, АДГ, симпатической активности; пролиферация/фиброз; провоспалительный эффект
Ангиотензин III	Гептапептид (7 аминокислот)	Образуется из ангиотензина II под действием аминопептидазы А	Аналог ангиотензина II (меньшая активность)
Ангиотензин IV	Гексапептид (6 аминокислот)	Образуется из ангиотензина III под действием аминопептидазы N	Участвует в когнитивных функциях; мало влияет на АД
Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ)	Дипептидилкарбоксипептидаза (эндопептидаза)	Эндотелий сосудов (особенно лёгких), мембраны клеток	Превращает ангиотензин I в ангиотензин II; разрушает брадикинин
Ангиотензиновые рецепторы (AT₁, AT₂, AT₃, AT₄)	G-белок-связанные рецепторы (AT₁, AT₂)	AT₁ — сосуды, сердце, почки, надпочечники, мозг; AT₂ — фетальные ткани, репарация	AT₁ — вазоконстрикция, пролиферация, фиброз, воспаление, альдостерон, АДГ, симпатическая активация; AT₂ — вазодилатация, антипролиферация, репарация
Альдостерон	Минералокортикоидный стероидный гормон	Клубочковая зона коры надпочечников	Задержка Na⁺ и воды, ↑ экскреция K⁺ и H⁺ (дистальные канальцы почек), ↑ экскреция Mg²⁺, ↑ воспаление и фиброз (при длительной активации)

3. Физиологические механизмы

Классический путь (ренин-зависимый):

Стимуляция высвобождения ренина:
- Снижение почечного кровотока (↓ АД, ↓ Na⁺ в дистальных канальцах, стимуляция β-адренорецепторов).
- Активация симпатической нервной системы (β₁-адренорецепторы юкстагломерулярных клеток).
Активация каскада: ренин → расщепление ангиотензиногена → ангиотензин I → АПФ (преимущественно в лёгких) → ангиотензин II.
Эффекты ангиотензина II:
- Вазоконстрикция (↑ АД, ↑ ОПСС).
- Стимуляция альдостерона → задержка Na⁺, воды → ↑ ОЦК, ↑ АД.
- Стимуляция АДГ (вазопрессина) → задержка воды → ↑ ОЦК, ↑ АД.
- Активация симпатической системы (центральное действие).
- Пролиферация гладкомышечных клеток, фибробластов → ремоделирование сосудов и сердца.
- Провоспалительный эффект (NF-κB, цитокины, хемокины).

Альтернативные пути:

Не-АПФ-зависимые пути: ангиотензин I → ангиотензин II под действием химаз, катепсина G, тканевого активатора плазминогена (особенно в сердце, сосудах).
Ангиотензин-(1-7) — образуется из ангиотензина II под действием АПФ-2; действует через рецептор MAS, обладает вазодилатирующим, антипролиферативным, антифибротическим эффектами (противовес ангиотензину II).

4. Регуляция РААС

Стимуляторы активности РААС:

↓ АД (гипотензия, шок, кровопотеря).
↓ Na⁺ в плазме/дистальных канальцах.
↓ почечного кровотока (стеноз почечной артерии, гиповолемия, сердечная недостаточность).
Симпатическая активация (β₁-адренорецепторы).
Гипокалиемия.
Активация простагландинов (PGI₂, PGE₂).
Ангиотензин II (петля отрицательной обратной связи).

Ингибиторы активности РААС:

↑ АД (гипертензия, ↑ ОЦК).
↑ Na⁺ в плазме.
Ангиотензин II (негативная обратная связь: ↓ синтеза ренина).

5. Клиническое значение

Заболевания, связанные с гиперактивацией РААС:

Артериальная гипертензия (эссенциальная, реноваскулярная, вторичная).
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — активация РААС способствует задержке Na⁺ и воды, вазоконстрикции, прогрессированию ремоделирования, фиброзу миокарда.
Хроническая болезнь почек (ХБП) — активация РААС → ↑ внутриклубочковое давление → гломерулосклероз, протеинурия.
Сахарный диабет (особенно диабетическая нефропатия) — внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация, альбуминурия.
Цирроз печени с асцитом — вторичный гиперальдостеронизм.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — ускорение атеросклероза, ремоделирования сосудов.

6. Фармакологическая блокада РААС

Группа препаратов	Препараты	Механизм	Эффекты	Применение
Ингибиторы АПФ (иАПФ)	Эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, фозиноприл	Блокируют АПФ → ↓ ангиотензина II, ↑ брадикинина	Вазодилатация, ↓ АД, ↓ преднагрузки/постнагрузки, ↓ фиброза, ↓ протеинурии, ↑ брадикинина (↓ вазоконстрикции, ↑ NO, ↓ воспаления)	АГ, ХСН, ХБП, ИБС, сахарный диабет (нефропротекция), постинфарктный период
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)	Лозартан, валсартан, кандесартан, ирбесартан, телмисартан, олмесартан	Блокируют AT₁-рецепторы → ↓ эффектов ангиотензина II (без влияния на брадикинин)	Вазодилатация, ↓ АД, ↓ преднагрузки/постнагрузки, ↓ фиброза, ↓ протеинурии, ↑ ангиотензина II (стимуляция AT₂ → вазодилатация, антипролиферация, репарация)	АГ, ХСН, ХБП, сахарный диабет (нефропротекция), постинфарктный период
Прямые ингибиторы ренина	Алискирен	Блокируют ренин → ↓ ангиотензина I и II	Вазодилатация, ↓ АД, ↓ протеинурии	АГ (в комбинации с другими антигипертензивными)
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)	Спиронолактон, эплеренон, финеренон	Блокируют альдостероновые рецепторы → ↓ задержки Na⁺ и воды, ↓ экскреции K⁺	↓ АД, ↓ фиброз, ↓ ремоделирование, ↓ протеинурии, ↓ воспаления, ↑ гипокалиемии (при высоких дозах)	ХСН (ФВ < 35%, NYHA III–IV), АГ (резистентная), ХБП (сахарный диабет), первичный гиперальдостеронизм

7. Побочные эффекты ингибиторов РААС

Кашель — наиболее частый при иАПФ (до 10–20%), связан с накоплением брадикинина; реже при БРА.
Гиперкалиемия — особенно при сочетании с АМКР (спиронолактон, эплеренон) и при ХБП.
Гипотония — при быстрой титрации/высоких дозах.
Ангионевротический отёк (при иАПФ — редко, но потенциально опасно).
Протеинурия (при иАПФ, редко обратима).
Тератогенность (иАПФ, БРА, АМКР) — противопоказаны при беременности.

8. Особенности РААС в клинических ситуациях

Состояние	Изменения РААС	Целевые значения терапии
Артериальная гипертензия	↑ активность (особенно у пациентов с низким ренином — гиперволемические, пожилые, с сахарным диабетом)	Целевой уровень АД < 130/80 мм рт.ст. (с учётом возраста и коморбидности)
ХСН (сниженная ФВ)	↑ активность (компенсаторная)	иАПФ/БРА + ББ + АМКР + SGLT2i (в зависимости от ФВ и функционального класса по NYHA)
ХБП	↑ активность (внутриклубочковая гипертензия)	иАПФ/БРА для замедления прогрессирования ХБП (снижение протеинурии, защита почек)
Диабетическая нефропатия	↑ активность	иАПФ/БРА для снижения протеинурии и замедления прогрессирования (независимо от уровня АД)
Печёночная недостаточность	↑ активность (снижение клиренса альдостерона)	АМКР (спиронолактон) может быть полезен для уменьшения асцита

Ключевое клиническое положение: РААС — центральная гормональная система регуляции АД и водно-солевого баланса, гиперактивация которой лежит в основе многих сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. Блокада РААС (иАПФ, БРА, АМКР) является основой терапии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, хронической болезни почек и диабетической нефропатии. Выбор препарата зависит от индивидуальных особенностей (переносимость, коморбидность, уровень калия, креатинина, беременность). Необходим контроль калия, креатинина и АД, особенно при сочетании нескольких препаратов, действующих на РААС.