Рентгеноскопия пищевода с барием

РЕНТГЕНОСКОПИЯ ПИЩЕВОДА С БАРИЕМ (РЕНТГЕНОКОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДА; BARIUM ESOPHAGRAM; BARIUM SWALLOW)

1. Определение

Рентгеноскопия пищевода с барием представляет собой рентгенологический метод исследования, при котором пациент проглатывает взвесь сульфата бария, а врач-рентгенолог в режиме реального времени наблюдает прохождение контраста по пищеводу и выполняет серию снимков в разных проекциях и положениях тела. Метод позволяет оценить форму, контуры, просвет и подвижность стенок пищевода, выявить сужения, расширения, дивертикулы, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, дефекты наполнения и нарушения опорожнения. Исследование занимает обычно 10–30 минут, не требует введения эндоскопа и анестезии и остаётся важным методом при жалобах на затруднённое глотание (дисфагию), особенно в сочетании с эндоскопией и манометрией пищевода. Вариант методики с фиксированными временными интервалами (стандартизированное исследование опорожнения пищевода) используется для объективной оценки ахалазии кардии и эффективности её лечения.

Рентгеноскопия не заменяет эзофагогастродуоденоскопию в диагностике воспалительных изменений слизистой и рака, так как не позволяет взять биопсию, однако даёт представление о пищеводе как о целом органе, его анатомии и функции.

2. Принцип метода

Сульфат бария не пропускает рентгеновские лучи и не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Заполняя просвет пищевода, он создаёт его тень на экране и снимках. Применяются несколько методик:

• Тугое заполнение (одноконтрастное исследование): оценка просвета, контуров, сужений и проходимости; хорошо выявляет кольца и мембраны.

• Двойное контрастирование: сочетание бария с газообразующим средством; барий тонким слоем покрывает стенку, а газ растягивает просвет, что позволяет оценить рельеф слизистой.

• Исследование рельефа слизистой: небольшое количество бария распределяется по складкам спавшегося пищевода.

• Функциональная оценка: наблюдение перистальтики и опорожнения в вертикальном и горизонтальном положении, проба с проглатыванием таблетки бария или пищевого болюса (например, хлеба с барием) для выявления скрытых сужений.

• Стандартизированное исследование опорожнения пищевода (timed barium esophagram): пациент стоя за короткое время выпивает 100–250 мл взвеси бария низкой плотности; снимки выполняются через 1, 2 и 5 минут с измерением высоты столба контраста.

3. Показания

• Дисфагия неясного генеза, особенно с подозрением на сужение пищевода, кольцо Шацкого, мембрану или сдавление извне.

• Подозрение на ахалазию кардии и другие нарушения моторики (симптом «птичьего клюва», расширение пищевода, картина «штопора» при дистальном эзофагоспазме).

• Оценка эффективности лечения ахалазии и выявление рецидива после пневмокардиодилатации, миотомии по Геллеру или пероральной эндоскопической миотомии.

• Подозрение на дивертикулы пищевода, в том числе дивертикул Ценкера.

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, оценка анатомии перед антирефлюксной операцией и при осложнениях после неё.

• Оценка протяжённости и диаметра стриктур (например, после химического ожога или при эозинофильном эзофагите) перед эндоскопическим лечением.

• Нарушения ротоглоточной фазы глотания (в формате видеофлюороскопии глотания).

4. Подготовка и проведение

• Подготовка: исследование выполняется натощак; обычно рекомендуется не есть и не пить в течение нескольких часов (как правило, 4–6 часов) перед процедурой. Пациент сообщает врачу о беременности, аллергических реакциях и принимаемых препаратах.

• Ход исследования: пациент стоит или лежит на поворотном столе рентгеновского аппарата и по команде делает глотки бариевой взвеси. Врач наблюдает прохождение контраста на экране и выполняет прицельные снимки в прямой, боковой и косых проекциях, при необходимости — в горизонтальном положении и в положении Тренделенбурга для выявления грыжи и рефлюкса.

• Выбор контраста при подозрении на перфорацию: вместо бария применяется водорастворимое йодсодержащее контрастное средство, поскольку попадание бария в средостение или брюшную полость вызывает выраженное воспаление.

• После исследования: рекомендуется пить больше жидкости; в течение 1–2 суток кал может быть светлым. При склонности к запорам может потребоваться слабительное.

5. Интерпретация результатов

При стандартизированном исследовании опорожнения в норме пищевод полностью освобождается от контраста к 2-й минуте. При ахалазии ключевым показателем служит высота столба бария на 5-й минуте; значительное её уменьшение после лечения отражает улучшение опорожнения, а сохранение высокого столба ассоциировано с повышенным риском рецидива симптомов. Клинические рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов по ахалазии (ACG, 2020) рассматривают это исследование как метод первой линии при сохранении или возобновлении симптомов после лечения.

6. Ограничения и осложнения

• Диагностические ограничения: низкая чувствительность к ранним воспалительным изменениям, эрозиям, пищеводу Барретта и раннему раку; невозможность биопсии; нормальная рентгенологическая картина не исключает заболевания слизистой.

• Лучевая нагрузка: невелика, но учитывается; у беременных исследование проводится только по строгим показаниям.

• Аспирация: при нарушении глотания барий может попасть в дыхательные пути; гиперосмолярные водорастворимые контрастные средства при аспирации опасны развитием отёка лёгких, поэтому у пациентов с риском аспирации их применение ограничено.

• Перфорация или подозрение на неё: противопоказание к применению бария.

• Кишечная непроходимость: барий не применяется при подозрении на неё.

• Запор и задержка бария: возможны после исследования, особенно у пожилых пациентов.

Ключевое клиническое положение: Рентгеноскопия пищевода с барием — рентгеноконтрастное исследование, позволяющее в реальном времени оценить анатомию, просвет и моторику пищевода при проглатывании взвеси сульфата бария. Метод особенно ценен при дисфагии: он выявляет стриктуры, кольца и мембраны, дивертикулы (включая дивертикул Ценкера), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и признаки ахалазии кардии («птичий клюв», расширение пищевода, задержка контраста). Стандартизированное исследование опорожнения с измерением высоты столба бария через 1, 2 и 5 минут служит объективным методом оценки ахалазии и результатов её лечения. Исследование не заменяет эндоскопию с биопсией при подозрении на воспаление или опухоль. При подозрении на перфорацию барий противопоказан и заменяется водорастворимым контрастным средством.