Сахарный диабет 1 типа (СД1)

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА (СД1; DIABETES MELLITUS TYPE 1)

1. Определение

Сахарный диабет 1 типа (СД1) — хроническое заболевание, в основе которого лежит иммуноопосредованная или идиопатическая деструкция бета-клеток островков поджелудочной железы, приводящая к абсолютной недостаточности инсулина и хронической гипергликемии. Заболевание чаще начинается в детском, подростковом и молодом возрасте, но может развиться в любом возрасте. Без постоянной заместительной инсулинотерапии СД1 приводит к диабетическому кетоацидозу и гибели пациента, поэтому введение инсулина является основой лечения на протяжении всей жизни.

Современная концепция рассматривает СД1 как процесс, который начинается задолго до клинических проявлений: в 2015 году ADA, JDRF и Эндокринное общество предложили выделять три стадии заболевания — две доклинические стадии с наличием островковых аутоантител и клиническую стадию с симптомами. Это позволило обосновать скрининг в группах риска и иммунотерапию, отсрочивающую клинический дебют.

2. Этиология и патогенез

СД1 — полигенное многофакторное заболевание. Наследственная предрасположенность в наибольшей степени связана с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA) класса II. Пусковые факторы внешней среды (рассматриваются вирусные инфекции, особенности питания в раннем возрасте и другие) окончательно не установлены. У предрасположенных лиц развивается аутоиммунный процесс, при котором Т-лимфоциты разрушают бета-клетки, а в крови появляются аутоантитела к антигенам островков: к глутаматдекарбоксилазе (GADA), тирозинфосфатазе (IA-2A), инсулину (IAA), транспортёру цинка 8 (ZnT8A), а также островковые антитела (ICA). Присутствие двух и более специфических аутоантител характерно для развития СД1.

Стадия (ADA/JDRF, 2015)	Характеристика
Стадия 1	Два и более островковых аутоантитела, нормогликемия, симптомов нет
Стадия 2	Аутоантитела и дисгликемия (нарушенная толерантность к глюкозе) вследствие потери массы бета-клеток, симптомов нет
Стадия 3	Клинически манифестный диабет: полиурия, жажда, потеря массы тела, слабость, возможен кетоацидоз

Дефицит инсулина приводит к нарушению утилизации глюкозы тканями, усилению гликогенолиза и глюконеогенеза в печени, липолиза и кетогенеза. Накопление кетоновых тел вызывает метаболический ацидоз — диабетический кетоацидоз.

3. Клиническая картина

Типичны полиурия, жажда (полидипсия), сухость во рту, похудание при сохранённом или повышенном аппетите, общая слабость, утомляемость, кожный зуд, нечёткость зрения. Симптомы обычно развиваются за несколько недель. У части пациентов, особенно у детей, заболевание впервые проявляется диабетическим кетоацидозом с тошнотой, рвотой, болями в животе, запахом ацетона изо рта, глубоким шумным дыханием и нарушением сознания.

После начала инсулинотерапии у части пациентов наблюдается временное снижение потребности в инсулине (фаза частичной ремиссии, «медовый месяц»), связанное с восстановлением функции оставшихся бета-клеток. У взрослых встречается медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет (LADA), который в дебюте может напоминать СД2.

4. Диагностика

Показатель	Диагностический порог (критерии ВОЗ)
Глюкоза венозной плазмы натощак	7,0 ммоль/л и выше
Глюкоза венозной плазмы через 2 ч после ПГТТ с 75 г глюкозы	11,1 ммоль/л и выше
Случайное определение глюкозы плазмы	11,1 ммоль/л и выше при наличии классических симптомов гипергликемии
Гликированный гемоглобин (HbA1c)	6,5% и выше

В отсутствие явных симптомов диагноз подтверждают повторным исследованием. Для дифференциальной диагностики с СД2 и моногенными формами диабета определяют островковые аутоантитела и C-пептид, оценивают возраст дебюта, массу тела, наличие кетоза и семейный анамнез. При выявлении кетонурии и признаков кетоацидоза требуется неотложная госпитализация.

5. Лечение

Инсулинотерапия: основной режим — интенсифицированная (базис-болюсная) терапия: базальный инсулин и инсулин короткого или ультракороткого действия перед едой, либо постоянная подкожная инфузия инсулина с помощью помпы. Аналоги инсулина рекомендованы как препараты первого ряда; дозы корректируются ежедневно по данным самоконтроля и количеству углеводов в пище.
Самоконтроль гликемии: не менее 4 раз в сутки с помощью глюкометра либо непрерывный мониторинг глюкозы.
Индивидуальные цели: целевой HbA1c определяется с учётом возраста, риска тяжёлых гипогликемий и сердечно-сосудистых заболеваний; для молодых пациентов без осложнений российские рекомендации указывают уровень менее 6,5–7,0%. HbA1c контролируется 1 раз в 3 месяца.
Обучение пациента: подсчёт углеводов (хлебных единиц), коррекция доз, действия при гипогликемии, болезни и физической нагрузке («школа диабета»).
Отсрочка клинической стадии: в 2022 году FDA одобрило теплизумаб — моноклональное антитело к CD3 — для отсрочки наступления 3-й стадии СД1 у пациентов со 2-й стадией в возрасте 8 лет и старше; в 2026 году возрастная граница одобрения была снижена до 1 года.

6. Осложнения и прогноз

Осложнение	Характеристика
Гипогликемия	Снижение глюкозы плазмы менее 3,9 ммоль/л требует купирования быстрыми углеводами; тяжёлая гипогликемия требует помощи другого лица (глюкагон, внутривенная глюкоза)
Диабетический кетоацидоз	Гипергликемия, кетоз и метаболический ацидоз с обезвоживанием; жизнеугрожающее состояние, требующее лечения в стационаре
Микрососудистые осложнения	Диабетическая ретинопатия, нефропатия (хроническая болезнь почек), нейропатия, синдром диабетической стопы
Макрососудистые осложнения	Ишемическая болезнь сердца, инсульт, атеросклероз артерий нижних конечностей
Ассоциированные аутоиммунные заболевания	Аутоиммунный тиреоидит, целиакия, хроническая надпочечниковая недостаточность и другие; требуют периодического скрининга

Прогноз определяется качеством гликемического контроля, своевременным выявлением осложнений и контролем сердечно-сосудистых факторов риска. Интенсивная инсулинотерапия с достижением индивидуальных целей существенно снижает риск развития и прогрессирования микрососудистых осложнений.

Ключевое клиническое положение: Сахарный диабет 1 типа — аутоиммунное (реже идиопатическое) разрушение бета-клеток поджелудочной железы с абсолютной недостаточностью инсулина; заболевание проходит доклинические стадии с островковыми аутоантителами (GADA, IA-2A, IAA, ZnT8A) до манифестации с полиурией, жаждой, похуданием или кетоацидозом. Диагноз ставят по критериям ВОЗ (глюкоза плазмы натощак 7,0 ммоль/л и выше, через 2 часа ПГТТ или случайно 11,1 ммоль/л и выше, HbA1c 6,5% и выше). Лечение — пожизненная базис-болюсная инсулинотерапия или помповая терапия с самоконтролем не реже 4 раз в сутки либо непрерывным мониторингом, обучением пациента и индивидуальными целями HbA1c. Основные угрозы — гипогликемия, кетоацидоз и хронические микро- и макрососудистые осложнения.