Сакубитрил

Сакубитрил — пролекарство ингибитора фермента неприлизина, которое применяется только в фиксированной комбинации с валсартаном. Эта комбинация (сакубитрил/валсартан) стала первым представителем нового класса — ингибиторов рецепторов ангиотензина и неприлизина (АРНИ) — и используется прежде всего для лечения хронической сердечной недостаточности.

В России комбинация зарегистрирована под торговыми названиями Юперио, Акриварио и Валсарепин; последний стал первым российским дженериком. Дозы обычно обозначают через дробь: например, 49/51 мг означает 49 мг сакубитрила и 51 мг валсартана в одной таблетке.

⚙️ Механизм действия

🧪 Сакубитрил

После приёма внутрь сакубитрил превращается под действием ферментов-эстераз в активный метаболит LBQ657, который блокирует неприлизин (нейтральную эндопептидазу). Этот фермент разрушает натрийуретические пептиды — предсердный (ANP), мозговой (BNP) и пептид C-типа, а также брадикинин и адреномедуллин.

Натрийуретические пептиды — собственная защитная система сердца: они расширяют сосуды, усиливают выведение натрия и воды, тормозят фиброз миокарда. Когда неприлизин заблокирован, этих полезных веществ становится больше.

🔒 Валсартан

Валсартан является блокатором рецепторов ангиотензина II (сартаном). Он блокирует АТ1-рецепторы и устраняет сосудосуживающее действие ангиотензина II и выработку альдостерона, который задерживает натрий и воду.

Два компонента дополняют друг друга. Неприлизин разрушает в том числе и ангиотензин II, поэтому изолированный ингибитор неприлизина усиливал бы сосудосуживающие эффекты; валсартан это предотвращает. Сакубитрил без валсартана не применяется.

Фармакокинетика компонентов

✅ Показания к применению

• Лечение хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (40% и меньше) у взрослых — для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций; вместо ингибитора АПФ или сартана, а по современным рекомендациям — и как препарат первого выбора.
• В ряде стран — сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса.
• В некоторых странах — артериальная гипертензия у взрослых.

В крупном исследовании PARADIGM-HF у пациентов с систолической сердечной недостаточностью комбинация сакубитрил/валсартан снизила риск смерти и госпитализаций по сравнению с эналаприлом.

💊 Режим дозирования

Сведения приведены в ознакомительных целях. Препарат принимают 2 раза в сутки независимо от еды, дозу постепенно повышают каждые 2–4 недели под контролем давления, калия и креатинина.

Дозы сакубитрила/валсартана при сердечной недостаточности

При переходе с ингибитора АПФ последнюю его дозу принимают не позже чем за 36 часов до первой таблетки сакубитрила/валсартана: одновременное действие обоих препаратов резко повышает риск ангионевротического отёка.

🚫 Противопоказания

• Повышенная чувствительность к сакубитрилу, валсартану или компонентам препарата.
• Одновременный приём ингибиторов АПФ и первые 36 часов после их отмены.
• Ангионевротический отек в прошлом на фоне ингибиторов АПФ или сартанов, а также наследственный или идиопатический отёк.
• Сочетание с алискиреном при сахарном диабете или нарушении функции почек.
• Тяжёлое поражение печени: цирроз с декомпенсацией, билиарный цирроз, холестаз.
• Беременность и грудное вскармливание.

С осторожностью препарат применяют при систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст., калии выше 5,4 ммоль/л, тяжёлой почечной недостаточности (КК ниже 30 мл/мин), двустороннем стенозе почечных артерий.

⚠️ Побочные эффекты

• Артериальная гипотензия — самый частый эффект, особенно в начале лечения и на фоне диуретиков.
• Гиперкалиемия (повышение калия) и повышение креатинина.
• Головокружение, головная боль, слабость.
• Кашель, реже, чем на ингибиторах АПФ.
• Ангионевротический отёк — редко, но опасно; чаще у людей африканского происхождения.
• Тошнота, диарея.

🔄 Лекарственные взаимодействия

• Ингибиторы АПФ — противопоказаны из-за риска ангионевротического отёка.
• Алискирен — риск гиперкалиемии, гипотензии, ухудшения работы почек.
• Калийсберегающие диуретики, антагонисты альдостерона, препараты калия — риск гиперкалиемии.
• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) — риск ухудшения функции почек.
• Препараты лития — рост их концентрации и риск отравления.
• Статины — сакубитрил может повышать концентрацию аторвастатина.

⚖️ Спорные вопросы

На фоне лечения уровень BNP повышается, так как неприлизин его разрушает, а уровень NT-proBNP (другого фрагмента того же предшественника) — нет. Поэтому для контроля сердечной недостаточности у таких пациентов ориентируются на NT-proBNP. Обсуждается и теоретический риск накопления бета-амилоида в мозге, поскольку неприлизин участвует в его расщеплении; клинически значимых когнитивных нарушений в исследованиях не выявлено, но долгосрочные данные ещё собираются.

Когда срочно нужно к врачу

Прекратите приём и вызовите скорую помощь, если появились:

Отёк лица, губ, языка или горла, затруднённое дыхание.

Обморок или сильное головокружение при вставании.

Выраженная мышечная слабость и перебои в сердце.

Резкое уменьшение количества мочи.