Сиэтлский протокол биопсии

СИЭТЛСКИЙ ПРОТОКОЛ БИОПСИИ (протокол Сиэтл; SEATTLE BIOPSY PROTOCOL)

1. Определение

Сиэтлский протокол биопсии представляет собой стандартизированную методику систематического взятия биоптатов при эндоскопическом исследовании пищевода Барретта: сначала выполняются прицельные биопсии из всех видимых подозрительных участков, затем — биопсии из четырёх квадрантов окружности пищевода через каждые 2 см протяжённости сегмента (при известной или подозреваемой дисплазии — через каждый 1 см). Цель протокола — выявить дисплазию и ранний рак, которые часто не видны при осмотре и распределены по сегменту неравномерно.

Протокол остаётся стандартом биопсии при наблюдении за пациентами с пищеводом Барретта в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА), Американской коллегии гастроэнтерологии (ACG), Британского общества гастроэнтерологии (BSG) и Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). Он выполняется в сочетании с эндоскопией высокой чёткости и хромоэндоскопией, которые повышают выявление видимых очагов.

2. Принцип метода

Дисплазия при пищеводе Барретта нередко бывает плоской, мультифокальной и визуально неотличимой от недиспластической метаплазии. Случайно взятые единичные биоптаты охватывают лишь малую долю площади сегмента, поэтому вероятность пропустить очаг высока. Систематическая биопсия по заданной сетке увеличивает охват слизистой и делает результат воспроизводимым между исследованиями.

Протокол получил название по городу Сиэтл (США), где в Вашингтонском университете в 1990-х годах была разработана и обоснована методика интенсивной систематической биопсии у пациентов с дисплазией высокой степени. Последующие исследования показали, что строгое соблюдение протокола повышает выявляемость дисплазии по сравнению с несистематическим взятием биопсий.

3. Показания

• первичная диагностика пищевода Барретта при эндоскопически видимом цилиндрическом эпителии протяжённостью 1 см и более;

• плановое эндоскопическое наблюдение пациентов с пищеводом Барретта без дисплазии;

• наблюдение при дисплазии низкой степени и неопределённой дисплазии (с уменьшенным шагом биопсий);

• оценка перед эндоскопическим лечением дисплазии высокой степени и раннего рака;

• контроль после эндоскопической абляции (биопсии из зоны кардии и из участков остаточного цилиндрического эпителия).

При протяжённости цилиндрического эпителия менее 1 см (неровная Z-линия) рутинная биопсия по протоколу, согласно рекомендациям ACG, не требуется.

4. Подготовка и проведение

Условия качественного исследования:

• эндоскоп высокой чёткости, при возможности — виртуальная хромоэндоскопия и/или хромоэндоскопия с уксусной кислотой;

• отсутствие активного эрозивного эзофагита: при его наличии сначала назначают ингибиторы протонной помпы на 8–12 недель, затем повторяют ЭГДС, поскольку воспаление затрудняет гистологическую оценку дисплазии;

• тщательное отмывание слизи и пены, достаточная инсуффляция;

• описание сегмента по Пражской классификации C&M и описание видимых очагов по Парижской классификации;

• достаточное время осмотра: ESGE рекомендует не менее 1 минуты на каждый сантиметр сегмента Барретта.

Последовательность действий:

• Сначала прицельно биопсируют все видимые изменения (узелки, углубления, изъязвления, участки с нарушенным рисунком ямок и сосудов). Их берут первыми, так как кровотечение после биопсий может скрыть подозрительные участки.

• Затем начиная от пищеводно-желудочного перехода и до верхней границы сегмента (показатель M) берут по четыре биоптата из каждого квадранта окружности через каждые 2 см.

• При известной или подозреваемой дисплазии шаг сокращают до 1 см.

• Биоптаты с каждого уровня помещают в отдельный промаркированный контейнер с указанием расстояния от резцов; прицельные биопсии маркируют отдельно.

Пример расчёта: при сегменте C3M6 биопсии берут как минимум на трёх-четырёх уровнях, что даёт 12–16 биоптатов, не считая прицельных. При длинных сегментах число образцов увеличивается пропорционально.

5. Интерпретация результатов

Результаты гистологического исследования классифицируются по степени неопластических изменений: отсутствие дисплазии, неопределённая в отношении дисплазии, дисплазия низкой степени, дисплазия высокой степени, внутрислизистая аденокарцинома. Любое заключение о дисплазии рекомендуется подтверждать вторым патоморфологом с опытом в патологии желудочно-кишечного тракта, поскольку межэкспертная согласованность, особенно для дисплазии низкой степени, невысока.

Именно наличие и степень дисплазии, а не только длина сегмента, определяют дальнейшую тактику: от планового наблюдения с интервалом в несколько лет до эндоскопической резекции и абляции. Отрицательный результат биопсии не исключает дисплазию полностью, так как даже систематическая биопсия охватывает лишь небольшую часть площади слизистой.

6. Ограничения и осложнения

• Трудоёмкость и длительность исследования, особенно при длинных сегментах; в реальной практике протокол соблюдается далеко не всегда, а приверженность снижается с увеличением длины сегмента.

• Ошибка выборки: биопсии по сетке охватывают ограниченную площадь, и очаговая дисплазия может быть пропущена.

• Межэкспертная вариабельность гистологической оценки, особенно при воспалении.

• Затраты на гистологическое исследование большого числа образцов.

• Осложнения редки и обычно ограничиваются незначительным кровотечением из мест биопсии; на фоне антитромботической терапии решение о биопсии принимается с учётом рекомендаций по периэндоскопическому ведению таких пациентов.

Для повышения выявляемости неоплазии предложены дополнительные методы: виртуальная и красительная хромоэндоскопия с прицельной биопсией, увеличительная эндоскопия, а также широкозонная трансэпителиальная щёточная биопсия с компьютерным анализом (WATS3D), которую рекомендации ACG 2022 допускают как дополнение к Сиэтлскому протоколу. Ни один из этих методов пока не заменяет систематическую биопсию полностью.

Ключевое клиническое положение: Сиэтлский протокол — стандарт биопсии при пищеводе Барретта: вначале прицельные биопсии всех видимых изменений, затем биопсии из четырёх квадрантов через каждые 2 см сегмента, а при известной или подозреваемой дисплазии — через каждый 1 см, с раздельной маркировкой образцов по уровням. Протокол выполняется на эндоскопе высокой чёткости, после заживления эрозивного эзофагита и в сочетании с хромоэндоскопией и описанием по Пражской классификации C&M. Любая выявленная дисплазия подтверждается вторым патоморфологом, а отрицательный результат не исключает очаговой неоплазии полностью, поэтому качество эндоскопии и соблюдение протокола определяют эффективность наблюдения.