Симптом Мерфи

СИМПТОМ МЕРФИ (ПРИЗНАК МЕРФИ; MURPHY’S SIGN)

1. Определение

Симптом Мерфи представляет собой физикальный признак воспаления желчного пузыря, при котором у пациента на глубоком вдохе внезапно возникает резкая боль и непроизвольная остановка вдоха в момент, когда врач надавливает пальцами в правом подреберье под краем рёберной дуги. На вдохе диафрагма смещает печень и желчный пузырь вниз, и воспалённое дно пузыря наталкивается на пальцы исследующего. Симптом является одним из классических признаков острого холецистита и входит в группу местных признаков воспаления в диагностических критериях Токийских рекомендаций. Положительный симптом Мерфи повышает вероятность острого холецистита, однако его отсутствие не исключает заболевания, поэтому диагноз подтверждается лабораторными данными и методами визуализации, прежде всего ультразвуковым исследованием.

2. История

Признак назван по имени американского хирурга Джона Бенджамина Мерфи (1857–1916), который описал его в 1903 году у пациентов с острым холециститом. В оригинальном описании врач располагался позади сидящего пациента и заводил пальцы под правую рёберную дугу; на высоте вдоха пациент не мог завершить глубокий вдох из-за боли. Мерфи утверждал, что не встречал случаев калькулёзного или инфекционного поражения желчного пузыря и протоков без этого признака. В 1905 году английский хирург Б. Мойнихэн модифицировал методику, предложив выполнять её в положении пациента лёжа на спине; именно этот вариант описывается в современных руководствах и оценивался в клинических исследованиях. В отечественной литературе близкий по смыслу приём известен также как симптом Образцова–Мерфи.

3. Механизм возникновения

Желчный пузырь располагается в одноимённой ямке на нижней поверхности печени, а его дно выступает из-под края печени на уровне правой рёберной дуги, примерно в месте пересечения её с наружным краем правой прямой мышцы живота. При вдохе купол диафрагмы опускается и смещает печень вместе с желчным пузырём вниз. Если в этот момент пальцы исследующего фиксированы в точке проекции дна пузыря, воспалённый орган с раздражённой висцеральной и прилежащей париетальной брюшиной смещается на них. Возникающая резкая боль рефлекторно прерывает вдох. Таким образом, симптом отражает локальное воспаление стенки пузыря и прилежащей брюшины, а не просто наличие камней.

4. Методика выполнения

• Пациент лежит на спине с вытянутыми или слегка согнутыми ногами, мышцы передней брюшной стенки по возможности расслаблены.

• Врач располагает кончики пальцев правой руки (или большой палец левой руки, обхватив ею рёберную дугу) под правой рёберной дугой в точке проекции желчного пузыря, у наружного края прямой мышцы живота.

• Пациента просят сделать медленный глубокий вдох, сохраняя давление пальцами.

• Симптом считается положительным, если на высоте вдоха пациент внезапно прерывает вдох из-за боли и это сопровождается гримасой боли.

• Для повышения специфичности тот же приём выполняют в левом подреберье: отсутствие подобной реакции слева подтверждает локальный характер находки.

Ультразвуковой симптом Мерфи:

Ультразвуковой вариант признака выявляется при надавливании датчиком непосредственно на визуализируемый желчный пузырь: максимальная болезненность локализуется точно над пузырём. Это позволяет отличить боль, связанную с пузырём, от болезненности соседних структур. Ультразвуковой симптом Мерфи входит в число визуализирующих признаков острого холецистита наряду с утолщением стенки пузыря и жидкостью вокруг него.

5. Интерпретация результатов и диагностическая ценность

По данным систематического обзора Trowbridge и соавт. (JAMA, 2003), объединившего три исследования с участием 565 пациентов, чувствительность симптома Мерфи при остром холецистите составила 65%, специфичность — 87%, отношение правдоподобия положительного результата — 2,8, отрицательного — 0,5. Авторы заключили, что ни один отдельный клинический или лабораторный признак не обладает достаточной силой, чтобы установить или исключить острый холецистит без дальнейшего обследования. У пожилых пациентов чувствительность признака ниже: в одном из исследований она составила 48% при специфичности 79%.

6. Ограничения

• Ложноотрицательные результаты: возможны у пожилых пациентов, при сахарном диабете, после приёма анальгетиков, при гангренозном холецистите с некрозом стенки и нарушением иннервации, а также при атипичном расположении пузыря.

• Ложноположительные результаты: болезненность в правом подреберье может быть связана с острым гепатитом, перигепатитом, абсцессом печени, пневмонией нижней доли правого лёгкого, язвенной болезнью, заболеваниями правой почки.

• Субъективность: результат зависит от техники исследования, силы надавливания, расслабления мышц и интерпретации реакции пациента.

• Недостаточная самостоятельная ценность: симптом не позволяет отличить неосложнённый холецистит от осложнённого и не заменяет ультразвуковое исследование, которое является методом первой линии при подозрении на острый холецистит.

Ключевое клиническое положение: Симптом Мерфи — физикальный признак острого холецистита: внезапная боль с остановкой вдоха при надавливании пальцами под правой рёберной дугой в точке проекции желчного пузыря на высоте глубокого вдоха. Признак описан Дж. Б. Мерфи в 1903 году; в современной практике его проверяют в положении пациента лёжа на спине. Симптом входит в группу местных признаков воспаления в Токийских критериях 2018 года, где предположительный диагноз острого холецистита ставится при сочетании местного и системного признака воспаления, а достоверный — при дополнительном подтверждении визуализацией. По данным систематического обзора, чувствительность симптома составляет около 65%, специфичность — около 87%; у пожилых пациентов чувствительность ниже. Положительный симптом повышает вероятность холецистита, но отрицательный не исключает его, поэтому при подозрении на острый холецистит необходимо ультразвуковое исследование, при котором оценивается и ультразвуковой симптом Мерфи.