Синдром Мэллори — Вейсса

СИНДРОМ МЭЛЛОРИ — ВЕЙССА (MALLORY–WEISS SYNDROME)

1. Определение

Синдром Мэллори — Вейсса представляет собой продольный разрыв слизистой оболочки (и подслизистого слоя) в области пищеводно-желудочного перехода, возникающий при резком повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, чаще всего при повторной рвоте или рвотных позывах, и сопровождающийся кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Разрыв не захватывает всю толщу стенки, что отличает синдром от спонтанного разрыва пищевода (синдрома Бурхаве). На долю синдрома Мэллори — Вейсса, по разным данным, приходится от 1 до 15% случаев кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Синдром описан в 1929 году американскими врачами Кеннетом Мэллори (G. Kenneth Mallory) и Сомой Вейссом (Soma Weiss) у пациентов с рвотой после алкогольных эксцессов. В большинстве случаев кровотечение останавливается самостоятельно, а разрыв заживает в течение нескольких суток.

2. Этиология и патогенез

При рвоте сокращение мышц брюшного пресса и диафрагмы на фоне закрытого входа в пищевод приводит к резкому подъёму давления в желудке и растяжению кардии. Слизистая оболочка, менее растяжимая, чем мышечный слой, разрывается в продольном направлении. Разрывы обычно располагаются на малой кривизне со стороны желудка непосредственно ниже пищеводно-желудочного перехода или переходят на дистальный отдел пищевода. Кровотечение возникает из повреждённых артериальных и венозных сосудов подслизистого слоя.

Предрасполагающие факторы:

• Рвота любого происхождения: злоупотребление алкоголем, пищевые отравления, гастроэнтерит, токсикоз беременных, химиотерапия, булимия.

• Повышение внутрибрюшного давления без рвоты: сильный кашель, икота, натуживание, тупая травма живота, сердечно-лёгочная реанимация.

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: часто выявляется у пациентов с синдромом и рассматривается как предрасполагающий фактор.

• Ятрогенные факторы: эндоскопические вмешательства, особенно с ретрофлексией и инсуффляцией.

• Факторы тяжести кровотечения: портальная гипертензия, коагулопатия, тромбоцитопения, приём антикоагулянтов и антиагрегантов.

3. Клиническая картина

Типичный анамнез — повторная рвота содержимым желудка, после которой появляется рвота с примесью алой крови или сгустков; однако у значительной части пациентов предшествующая неоднократная рвота в анамнезе не отмечается. Возможны мелена, боли в эпигастрии или за грудиной. При массивном кровотечении развиваются слабость, головокружение, тахикардия, артериальная гипотензия, обморок. Сильная боль за грудиной, подкожная эмфизема шеи, одышка и лихорадка после рвоты заставляют заподозрить разрыв пищевода на всю толщу (синдром Бурхаве), требующий неотложной хирургической помощи.

4. Диагностика

Ведущий метод — эзофагогастродуоденоскопия, выполняемая после стабилизации гемодинамики, обычно в течение 24 часов от поступления. Эндоскопически выявляется один или несколько продольных линейных разрывов слизистой длиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в области кардии; активность кровотечения оценивается по классификации Форреста. При эндоскопии исключаются другие источники кровотечения: язвы, варикозно расширенные вены пищевода и желудка, эзофагит, опухоли.

5. Лечение

Общие мероприятия:

Ведение строится по принципам лечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: оценка гемодинамики и риска (например, по шкале Глазго — Блэтчфорд), инфузионная терапия, рестриктивная тактика переливания эритроцитов, коррекция коагулопатии. Для устранения причины назначают противорвотные средства. Ингибиторы протонной помпы широко применяются для ускорения заживления разрыва, хотя доказательная база их эффективности именно при этом синдроме ограничена.

Эндоскопический гемостаз:

Показан при активном кровотечении или видимом сосуде в зоне разрыва. Используются механический гемостаз эндоскопическими клипсами, эндоскопическое лигирование, инъекционный гемостаз раствором адреналина (как правило, в сочетании с другим методом) и термические методы. У пациентов с портальной гипертензией предпочтительны механические методы.

Резервные методы:

При неэффективности эндоскопического гемостаза применяют ангиографическую эмболизацию левой желудочной артерии; хирургическое вмешательство (прошивание разрыва через гастротомию) в настоящее время требуется редко.

6. Осложнения и прогноз

У большинства пациентов кровотечение прекращается самостоятельно, а разрыв эпителизируется в течение нескольких дней. Повторные кровотечения нечасты и чаще возникают у пациентов с портальной гипертензией, коагулопатией и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, у которых возрастает и риск неблагоприятного исхода. Профилактика рецидива заключается в лечении причины рвоты, в том числе отказе от злоупотребления алкоголем.

Ключевое клиническое положение: Синдром Мэллори — Вейсса — продольный разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода, возникающий при резком повышении внутрижелудочного давления (чаще при повторной рвоте, нередко на фоне злоупотребления алкоголем) и проявляющийся кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Диагноз устанавливается при эзофагогастродуоденоскопии, которая одновременно позволяет выполнить гемостаз и исключить другие источники кровотечения. В большинстве случаев кровотечение останавливается самостоятельно; при продолжающемся кровотечении или видимом сосуде применяют клипирование, лигирование или комбинированный эндоскопический гемостаз. Синдром важно отличать от разрыва всей толщи пищевода (синдром Бурхаве), при котором ведущими являются боль, подкожная эмфизема и медиастинит.