Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора (СРК-З)

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ЗАПОРА (СРК-З) — IRRITABLE BOWEL SYNDROME WITH CONSTIPATION (IBS-C)

1. Определение

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора представляет собой вариант функционального расстройства желудочно-кишечного тракта, характеризующийся хроническими рецидивирующими болями в животе и изменениями стула, при котором не менее 25% дефекаций сопровождаются твердым или комковатым стулом (тип 1-2 по Бристольской шкале), а менее 25% — жидким или водянистым стулом. СРК-З является наиболее частым вариантом СРК, встречающимся у 30-40% пациентов с данным синдромом. Заболевание значительно ухудшает качество жизни и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

2. Диагностические критерии (Римские критерии IV, 2016)

Диагноз СРК-З устанавливается при наличии следующих критериев:

Основные критерии:

Рецидивирующие боли в животе, возникающие не менее 1 дня в неделю в течение последних 3 месяцев (с началом за 6 месяцев до диагностики).
Наличие ≥ 2 из следующих признаков:
- Связь боли с дефекацией.
- Изменение частоты стула (запор).
- Изменение консистенции стула (твердый стул).
Преобладание запора: ≥ 25% дефекаций — твердый или комковатый стул (тип 1-2 по Бристольской шкале) и < 25% — жидкий стул (тип 6-7).

3. Патогенез

В основе СРК-З лежат следующие механизмы:

Нарушение моторики толстой кишки (замедление транзита, увеличение времени прохождения пищи).
Висцеральная гиперчувствительность (повышенное восприятие растяжения стенки кишечника).
Нарушение взаимодействия оси «мозг-кишечник» (дисфункция ЦНС и энтеральной нервной системы).
Дисбиоз кишечника (изменение состава микробиоты).
Психосоциальные факторы (тревога, депрессия, стресс).
Нарушение секреции и всасывания в кишечнике.

4. Клиническая картина

Основные симптомы:

Хронические боли в животе (часто в левом нижнем квадранте, иррадиирующие в поясницу).
Запоры (редкая дефекация, твердый стул, чувство неполного опорожнения).
Вздутие живота, метеоризм.
Чувство переполнения после еды.
Слизь в стуле.
Усиление симптомов после еды, стресса, в предменструальный период.
Симптомы тревоги и депрессии (у 30-50% пациентов).

5. Диагностика

Обязательный минимум (диагностика исключения):

Сбор анамнеза (характер болей, стула, связь с приемом пищи, стрессом).
Физикальное обследование (пальпация живота, ректальное исследование).
Лабораторные тесты: общий анализ крови, биохимический анализ (креатинин, печеночные пробы), кал на скрытую кровь, кальпротектин.
Колоноскопия (при наличии «красных флагов»): возраст > 50 лет, кровь в кале, потеря веса, ночная симптоматика, семейный анамнез рака толстой кишки.

Дополнительные методы (по показаниям):

Тест на непереносимость лактозы и фруктозы.
Водородный дыхательный тест (СИБР).
УЗИ органов брюшной полости.
Транзит по толстой кишке (с помощью радиоактивных маркеров).
Аноректальная манометрия (при подозрении на диссинергию тазового дна).

6. Лечение

Немедикаментозные методы (основа лечения):

Диета с высоким содержанием клетчатки (20-30 г/сут, постепенное увеличение).
FODMAP-диета (при наличии вздутия и болей).
Дробное питание (5-6 раз в сутки).
Физическая активность (улучшает моторику кишечника).
Когнитивно-поведенческая терапия, психотерапия (при психоэмоциональных нарушениях).

Медикаментозная терапия:

Осмотические слабительные: Полиэтиленгликоль (ПЭГ) — 17-34 г/сут, лактулоза — 15-30 мл/сут, магния сульфат.
Секреторные слабительные: Линаклотид (145-290 мкг/сут), плеканатид (2-3 мг/сут) — стимулируют секрецию жидкости в кишечнике.
Спазмолитики: Дротаверин, гиосцина бутилбромид — при спастических болях.
Прокинетики: Итоприд, прукалоприд (2 мг/сут) — стимулируют моторику кишечника.
Пробиотики: Bifidobacterium, Lactobacillus, Saccharomyces boulardii (для восстановления микрофлоры).
Антидепрессанты: Низкие дозы СИОЗС или трициклических антидепрессантов (при висцеральной гиперчувствительности и тревоге).

7. Прогноз

СРК-З является хроническим рецидивирующим заболеванием, но прогноз благоприятный.
Большинство пациентов отвечают на комплексную терапию (диета, слабительные, психотерапия).
У 30-50% пациентов симптомы уменьшаются или исчезают в течение 5-10 лет.
Риск развития органической патологии (рак толстой кишки) не повышен.
Качество жизни пациентов может быть значительно улучшено при адекватной терапии.

Ключевое клиническое положение: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора является частым функциональным нарушением, характеризующимся болями в животе и запорами. Диагноз устанавливается на основании Римских критериев IV и исключения органической патологии. Лечение включает диету (клетчатка, FODMAP), осмотические слабительные (ПЭГ, лактулоза), секреторные слабительные (линаклотид, плеканатид), пробиотики и, при необходимости, антидепрессанты. Прогноз благоприятный, но требует длительной терапии и психоэмоциональной поддержки. Регулярное наблюдение и коррекция терапии позволяют улучшить качество жизни большинства пациентов.