Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, что синдром раздражённого кишечника — это не одна болезнь на всех, а несколько разных её лиц. У одного человека он проявляется мучительными запорами, у другого — внезапными поносами, у третьего одно сменяет другое. И лечат эти варианты по-разному: то, что помогает при запоре, способно навредить при диарее, и наоборот. Почему так и как разобраться, какой у вас тип, — сегодня разложим всё по полочкам.
Мы посмотрим, на какие подтипы делят синдром раздражённого кишечника и как их определяют по характеру стула. Разберём, чем отличаются подходы к лечению запорного и диарейного вариантов, какие меры образа жизни и какие лекарства уместны при каждом, и почему так важно не перепутать тип, прежде чем браться за таблетки.
Тема практическая и подробная, поэтому в конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи — к нему удобно вернуться, чтобы быстро восстановить в памяти главное.
Часть 1. Почему СРК бывает разным
1.1. Один синдром — несколько подтипов
Синдром раздражённого кишечника, который сокращённо обозначают аббревиатурой СРК (синдром раздражённого кишечника), — это не однородная болезнь, а группа близких состояний с общим механизмом, но разными проявлениями. Объединяет их нарушение работы кишечника и повышенная чувствительность его стенки, а различает то, как именно ведёт себя стул — в сторону запора, поноса или их чередования.1
Такое деление не формальность: от подтипа напрямую зависит лечение. Именно поэтому первый шаг в помощи человеку с СРК — определить, с каким вариантом мы имеем дело. Ошибка здесь дорого стоит: средство от запора при диарейном типе только усилит поносы, а закрепляющее средство при запорном типе способно превратить дискомфорт в настоящую пытку.2
Важно понимать, что подтип — характеристика подвижная. У одного и того же человека преобладающий характер стула может со временем меняться, и вариант с чередованием со временем нередко склоняется то в одну, то в другую сторону. Поэтому лечение периодически пересматривают, подстраивая его под текущую картину, а не назначают раз и навсегда.
Полезно провести аналогию с погодой и климатом. Подтип СРК — это как климат: устойчивая, преобладающая тенденция за длительный срок. А отдельные дни бывают всякими: даже у человека с явно запорным вариантом изредка случается послабление стула, и наоборот. Поэтому подтип определяют не по одному-двум эпизодам, а по тому, что преобладает на протяжении недель. Именно эта устойчивая тенденция, а не случайные колебания, и должна лежать в основе выбора лечения. Погоня же за каждым отдельным «днём» приводит к метаниям между слабительными и закрепляющими средствами, которые только сбивают кишечник с толку.
1.2. Как определяют тип: форма стула
Главный ориентир для определения подтипа — не столько частота стула, сколько его форма и консистенция. Для этого врачи пользуются специальной наглядной шкалой, которая описывает стул от твёрдых отдельных комочков, характерных для запора, до полностью жидкого, характерного для диареи. Оценивают состояние именно в те дни, когда стул нарушен, а не в редкие благополучные периоды.3
На основании преобладающей формы стула выделяют основные подтипы СРК. Понимание того, к какому из них вы относитесь, — это фундамент, на котором строится всё дальнейшее лечение, поэтому к этой оценке стоит отнестись внимательно и, по возможности, вести дневник.
- СРК с преобладанием запора: большую часть времени стул твёрдый и редкий.
- СРК с преобладанием диареи: большую часть времени стул жидкий и частый.
- СРК смешанного типа: запор и диарея чередуются примерно поровну.
- Неклассифицируемый вариант: нарушения есть, но чёткого преобладания нет.
Определять подтип удобнее всего с помощью дневника, куда несколько недель записывают характер стула, сопутствующие симптомы и возможные провокаторы. Такой дневник не только помогает поставить точный подтип, но и выявляет связь симптомов с питанием и стрессом, что бесценно для дальнейшего лечения.4
Миф
СРК — это всегда про поносы, «раздражённый кишечник» просто часто гонит в туалет.
Факт
Нет. У значительной части людей СРК проявляется прежде всего запорами, а не диареей. Есть и смешанный вариант, где одно сменяет другое. Свести весь синдром к поносам — значит не понять половину пациентов и назначить им неверное лечение.
1.3. Что общего у всех подтипов
При всех различиях у подтипов СРК есть общий стержень. Во-первых, это боль или дискомфорт в животе, связанные с дефекацией, — без этого признака диагноз СРК вообще не ставится. Во-вторых, это функциональная природа: сам кишечник структурно здоров, а нарушена его работа. В-третьих, общие механизмы — повышенная чувствительность и разлаженная связь по оси «кишечник — мозг».5
Из этого общего стержня следует, что часть лечебных подходов едина для всех подтипов. Работа со стрессом, налаживание режима питания, борьба с висцеральной гиперчувствительностью полезны при любом варианте. А вот воздействие непосредственно на стул — послабляющее или закрепляющее — уже строго зависит от подтипа. Это разделение на общую основу и специфическую надстройку и есть ключ к пониманию логики лечения.
Удобно представлять лечение СРК как двухэтажное здание. Первый этаж, общий для всех, — это фундамент из образа жизни: питание, режим, сон, движение, спокойствие. Он одинаков независимо от того, чем именно проявляется ваш синдром, и именно на нём держится вся конструкция. Второй этаж — специфическая надстройка, которая у каждого своя: при запоре она направлена на смягчение и продвижение стула, при диарее — на его замедление. Ошибка многих в том, что они пытаются сразу возвести второй этаж, минуя первый, — хватаются за таблетки, не наладив основу. Но без прочного фундамента надстройка неустойчива, и результат разочаровывает. Правильный порядок обратный: сначала общая основа, а уже затем — точечные средства под свой подтип.
Часть 2. СРК с запором
2.1. Как проявляется запорный вариант
При СРК с преобладанием запора кишечник работает вяло: стул становится редким, твёрдым, отходит с усилием и часто оставляет ощущение неполного опорожнения. К этому присоединяется боль, которая, в отличие от обычного запора, ослабевает после дефекации, а также выраженное вздутие живота, нередко нарастающее к вечеру. Именно сочетание запора с болью и вздутием отличает запорный СРК от простого, эпизодического запора.6
Отдельная мучительная черта этого варианта — вздутие и распирание. Скопление газов и замедленное продвижение содержимого создают чувство переполненности, из-за которого живот к концу дня буквально раздувается. Для многих людей именно вздутие, а не сам запор, оказывается самым тягостным симптомом, отравляющим повседневную жизнь.7
Стоит отделить запорный СРК от обычного запора, потому что их часто путают, а лечат по-разному. Обычный запор — это просто редкий и затруднённый стул, и после опорожнения человек чувствует облегчение и не испытывает выраженной боли. При запорном же СРК на первый план выходит именно боль, тесно связанная со стулом, и характерное вздутие; сам запор здесь — лишь одно из проявлений более широкого расстройства работы кишечника. Это различие не академическое: оно объясняет, почему при запорном СРК недостаточно просто «пропить слабительное», как при эпизодическом запоре, и почему лечение должно охватывать и боль, и чувствительность кишечника.
2.2. Лечение: питание и образ жизни
Основа помощи при запорном СРК — не лекарства, а работа с питанием и образом жизни. Ключевую роль играет клетчатка, но здесь есть важный нюанс: не всякая клетчатка одинаково полезна. Грубая, нерастворимая клетчатка из отрубей может усиливать вздутие и боль, тогда как мягкая, растворимая клетчатка, набухающая в кишечнике и удерживающая воду, обычно переносится лучше и мягче налаживает стул.8
- Постепенно увеличивайте количество растворимой клетчатки в рационе.
- Пейте достаточно жидкости, чтобы клетчатка работала правильно.
- Двигайтесь регулярно: физическая активность стимулирует работу кишечника.
- Не подавляйте позывы и старайтесь выработать режим посещения туалета.
- Вводите изменения плавно, отслеживая реакцию в дневнике.
Особенно стоит подчеркнуть постепенность. Резкое наращивание клетчатки — частая ошибка, которая оборачивается усилением вздутия и разочарованием. Организму нужно время, чтобы приспособиться, поэтому количество клетчатки увеличивают понемногу, неделя за неделей, внимательно наблюдая за реакцией. Достаточное питьё при этом обязательно: без воды клетчатка не смягчает стул, а, наоборот, способна его уплотнить.9
Разница между растворимой и нерастворимой клетчаткой заслуживает пояснения, потому что она объясняет частые неудачи. Многие, услышав совет «есть больше клетчатки», налегают на отруби и грубые злаки — это как раз нерастворимая клетчатка, которая при чувствительном кишечнике нередко усиливает вздутие и боль. Растворимая же клетчатка, которой богаты, например, овёс, некоторые фрукты и специальные аптечные добавки, ведёт себя мягче: она впитывает воду, превращаясь в гель, и делает стул мягче, не раздражая кишечник. Поэтому при запорном СРК важно не просто «добавить клетчатки», а выбрать правильный её вид — и это тот случай, когда деталь решает исход.
2.3. Лечение: лекарства при запорном СРК
Когда мер образа жизни недостаточно, врач подключает лекарства. При запорном СРК это могут быть мягкие слабительные, которые удерживают воду в кишечнике и облегчают продвижение стула, а также добавки растворимой клетчатки в аптечной форме. Существуют и специальные современные препараты, влияющие на секрецию жидкости и моторику кишечника, которые назначают при упорном течении.10
Отдельно решают вопрос боли и спазма — для этого применяют спазмолитики, средства, расслабляющие мускулатуру кишечной стенки. Важно, что все эти препараты подбирает врач с учётом именно запорного подтипа. Самолечение слабительными опасно: бесконтрольный приём одних видов слабительных при длительном использовании способен, наоборот, ухудшить работу кишечника.
Не назначайте себе слабительные или закрепляющие средства самостоятельно, ориентируясь на совет знакомых или рекламу. Препарат, подходящий при одном подтипе СРК, при другом усугубит симптомы. Кроме того, бесконтрольный приём некоторых слабительных при длительном использовании способен нарушить естественную работу кишечника. Выбор средства и его дозы — задача врача, знающего ваш подтип.
Часть 3. СРК с диареей
3.1. Как проявляется диарейный вариант
При СРК с преобладанием диареи картина обратная. Стул частый, жидкий или кашицеобразный, нередко с внезапными, властными позывами, которые трудно сдержать. Особенно характерна утренняя диарея и позывы сразу после еды — так называемый гастроколический рефлекс, усиленный при СРК. Как и при запорном варианте, всё это сопровождается болью, которая облегчается после дефекации, и вздутием.11
Отдельная тяжёлая сторона диарейного СРК — его влияние на образ жизни и психологическое состояние. Внезапность и настойчивость позывов порождают постоянную тревогу: человек боится оказаться далеко от туалета, избегает поездок, встреч, начинает планировать жизнь вокруг доступности уборной. Эта тревога, в свою очередь, через ось «кишечник — мозг» усиливает саму диарею, замыкая порочный круг.12
Это влияние на повседневность нередко недооценивают, а зря — именно оно, а не сами по себе поносы, чаще всего разрушает качество жизни при диарейном СРК. Человек начинает заранее изучать, где в незнакомом месте туалет, отказывается от дальних поездок и долгих мероприятий, а иногда и вовсе замыкается дома. Возникает так называемое избегающее поведение, при котором жизнь всё сильнее сжимается вокруг болезни. Вот почему при этом варианте лечение обязательно включает работу с тревогой: если снять страх перед приступом, человек постепенно возвращает себе свободу передвижения, а вместе с ней нередко уменьшается и сама диарея.
Миф
При диарейном СРК главное — просто принять закрепляющее средство, и проблема решена.
Факт
Всё не так просто. Закрепляющие средства помогают унять симптом, но не устраняют причину и не годятся для бессистемного постоянного приёма. Настоящее лечение диарейного СРК комплексное: питание, работа со стрессом и лекарства, подобранные врачом под конкретную ситуацию.
3.2. Лечение: питание и образ жизни
При диарейном СРК питание играет не меньшую роль, чем при запорном, но акценты иные. Здесь важно выявить и ограничить продукты-провокаторы, которые ускоряют работу кишечника или плохо усваиваются, вытягивая воду в его просвет. У многих людей это определённые сахара, кофеин, алкоголь, жирная пища. Именно для диарейного и смешанного вариантов особенно хорошо изучена специальная диета с ограничением плохо усваиваемых углеводов, о которой стоит поговорить с врачом.13
- Ведите дневник питания, чтобы выявить личные продукты-провокаторы.
- Ограничьте кофеин, алкоголь и жирную пищу при их провоцирующем действии.
- Ешьте регулярно, небольшими порциями, не пропуская приёмы пищи.
- Обсудите с врачом целесообразность диеты с ограничением плохо усваиваемых углеводов.
- Учитесь техникам снижения стресса, который напрямую подстёгивает диарею.
Работа со стрессом при диарейном варианте особенно важна, ведь связь тревоги и поносов здесь наиболее наглядна. Техники расслабления, дыхательные упражнения, при необходимости — помощь психолога способны заметно уменьшить частоту эпизодов, разрывая тот самый порочный круг тревоги и симптомов.
Стоит сказать пару слов и о самой логике подбора питания при диарейном СРК. В отличие от запорного варианта, где мы что-то добавляем в рацион, здесь чаще действуют методом вычитания — выявляют и убирают то, что провоцирует. Причём провокаторы у каждого свои: у одного человека это молоко, у другого — кофе, у третьего — определённые фрукты или подсластители. Именно поэтому так важен дневник питания: он превращает смутное «от чего-то мне плохо» в конкретный список. Убирать продукты стоит по одному и на время, наблюдая за эффектом, а не выбрасывать сразу половину рациона — иначе питание обеднеет, а истинного виновника вы так и не найдёте.
3.3. Лечение: лекарства при диарейном СРК
Из лекарств при диарейном СРК применяют средства, замедляющие работу кишечника и уплотняющие стул, которые помогают справиться с внезапными позывами, — их принимают по потребности или по схеме, назначенной врачом. Как и при запорном варианте, широко используют спазмолитики для борьбы с болью и спазмом. В упорных случаях врач может назначить специальные современные препараты, разработанные именно для диарейного СРК.14
Ключевое слово здесь — «врач». Хотя некоторые закрепляющие средства продаются без рецепта, их бессистемный постоянный приём при СРК нежелателен: он маскирует картину и не решает основной проблемы. Грамотная схема, учитывающая ситуацию и образ жизни человека, работает куда лучше, чем хаотичное глотание таблеток при каждом эпизоде.
Есть, впрочем, и разумное исключение, о котором стоит договориться с врачом заранее, — приём закрепляющего средства «на всякий случай» перед ситуацией, где приступ был бы особенно некстати: важной поездкой, экзаменом, длительным перелётом. Такое упреждающее применение по согласованной с врачом схеме помогает снять тревогу и разорвать порочный круг, ведь именно страх приступа нередко его и провоцирует. Это принципиально отличается от хаотичного глотания таблеток при каждом позыве: здесь средство используется осознанно, в конкретной ситуации и с ясной целью. Разница между планом и паникой — как раз то, что превращает лекарство из костыля в инструмент.
Пошаговый план подбора лечения по подтипу
01
Несколько недель ведите дневник стула, отмечая его форму и частоту.
02
Определите вместе с врачом преобладающий подтип: запор, диарея или смешанный.
03
Начните с общих мер: режим питания, достаточная активность, работа со стрессом.
04
Подберите специфическое питание под свой подтип, вводя изменения постепенно.
05
Не назначайте себе слабительные или закрепляющие средства самостоятельно.
06
Обсудите с врачом лекарства, подходящие именно вашему подтипу.
07
Периодически пересматривайте лечение, если характер стула меняется со временем.
Часть 4. Смешанный тип и общие принципы
4.1. Когда запор и диарея чередуются
Смешанный тип СРК — пожалуй, самый сложный для лечения, потому что запор и диарея сменяют друг друга, и то, что помогает в одну фазу, мешает в другую. Здесь особенно важен дневник, позволяющий уловить закономерности, и гибкий подход, при котором лечение подстраивается под текущую фазу. Универсального средства для этого варианта нет, зато хорошо работают общие меры, полезные при любом состоянии.2
Именно при смешанном типе на первый план выходит фундамент, единый для всего СРК: налаживание питания и режима, работа со стрессом, снижение общей чувствительности кишечника. Точечное же воздействие на стул применяют осторожно и по ситуации, ориентируясь на преобладающий в данный момент симптом, а не на жёсткую схему.
Главная опасность при смешанном типе — метания из крайности в крайность. Столкнувшись с запором, человек хватается за слабительное, получает в ответ диарею, пугается и принимает закрепляющее, после чего маятник снова уходит в запор. Такие качели изматывают и кишечник, и самого человека. Разумнее действовать мягко: делать ставку на общие меры, которые сглаживают оба крайних состояния, а сильнодействующие средства применять сдержанно и коротко, только когда одно из проявлений становится по-настоящему тягостным. Задача при смешанном типе — не гоняться за идеальным стулом каждый день, а уменьшить размах колебаний, приблизив кишечник к спокойной середине.
4.2. Что объединяет лечение всех подтипов
Несмотря на все различия, у лечения разных подтипов СРК есть общий каркас, который стоит держать в голове. Он не зависит от того, преобладает у вас запор или диарея, и составляет основу, на которую уже наслаивается специфическая терапия.5
- Регулярное, неторопливое питание без длительных перерывов и переедания.
- Ведение дневника питания и симптомов для выявления провокаторов.
- Достаточная физическая активность и полноценный сон.
- Целенаправленная работа со стрессом и тревогой.
- Реалистичный настрой на управление, а не на мгновенное излечение.
Эти меры кажутся простыми, почти банальными, но именно они дают наибольший и самый устойчивый результат. Лекарства при СРК важны, однако они работают как надстройка над фундаментом образа жизни, а не вместо него. Человек, наладивший этот фундамент, получает от любой медикаментозной терапии куда больше пользы.3
Отдельно стоит сказать о регулярности питания, которую часто недооценивают. Кишечник любит предсказуемость: он лучше всего работает, когда еда поступает примерно в одно и то же время и без длинных голодных пауз, за которыми следует переедание. Хаотичный режим — перекусы на бегу, пропущенный завтрак, поздний обильный ужин — сам по себе расшатывает работу кишечника, независимо от того, что именно человек ест. Поэтому иногда простое наведение порядка в расписании приёмов пищи, без всяких сложных диет, уже заметно смягчает симптомы. Это едва ли не самая доступная из всех мер, и начинать разумно именно с неё.
Миф
Раз тип СРК может меняться, значит, разбираться в подтипах бессмысленно — всё равно всё поплывёт.
Факт
Наоборот. Именно потому, что тип может меняться, важно отслеживать его в текущий момент и гибко подстраивать лечение. Знание своего актуального подтипа позволяет выбрать правильное точечное средство и не навредить, а дневник помогает вовремя заметить смену фазы.
4.3. Реалистичные ожидания и роль врача
Главное, что стоит вынести из разговора о подтипах: СРК требует не универсального рецепта, а индивидуально подобранного и гибкого подхода. То, что блестяще помогло знакомому с диарейным вариантом, может оказаться бесполезным или вредным при вашем запорном. Поэтому советы «попробуй вот это, мне помогло» здесь особенно ненадёжны, а роль грамотного врача — незаменима.1
При терпеливом, последовательном подходе, учитывающем подтип и подстраивающемся под изменения, большинство людей с СРК добиваются хорошего контроля над симптомами. Это не быстрый и не всегда прямой путь, но он ведёт к реальному улучшению качества жизни. Понимание различий между вариантами синдрома — важный шаг на этом пути, который помогает действовать осмысленно, а не наугад.
Отношения с врачом при СРК стоит выстраивать вдолгую, как партнёрство, а не как разовый визит за рецептом. Поскольку расстройство хроническое и меняющееся, лечение приходится не раз корректировать: что-то подошло, что-то нет, поменялся преобладающий симптом. Врач, который наблюдает вас в динамике, знает вашу историю и ваш дневник, способен подбирать терапию куда точнее, чем случайный специалист при однократном обращении. Поэтому имеет смысл найти доктора, которому вы доверяете, и работать с ним в связке, честно рассказывая и об успехах, и о неудачах. Такое сотрудничество — один из недооценённых, но очень действенных факторов успеха.
Таблица 1. Сравнение двух основных подтипов СРК
| Признак | СРК с запором | СРК с диареей |
|---|---|---|
| Характер стула. | Твёрдый, редкий, с усилием. | Жидкий, частый, с властными позывами. |
| Ведущая жалоба. | Запор, вздутие, распирание. | Внезапные поносы, тревога из-за туалета. |
| Роль клетчатки. | Растворимая клетчатка полезна. | Клетчатку подбирают осторожно. |
| Основные лекарства. | Мягкие слабительные, спазмолитики. | Закрепляющие средства, спазмолитики. |
| Общая основа лечения. | Питание, режим, работа со стрессом. | Питание, режим, работа со стрессом. |
Краткое резюме
Синдром раздражённого кишечника, или СРК, — это не одна болезнь, а группа близких вариантов с общим механизмом, но разными проявлениями. Различают их по преобладающему характеру стула: СРК с запором, СРК с диареей, смешанный и неклассифицируемый типы. Определяют подтип прежде всего по форме и консистенции стула, а не только по частоте, и удобнее всего это делать с помощью дневника. Подтип подвижен и может со временем меняться, поэтому лечение периодически пересматривают.
При запорном варианте кишечник работает вяло: стул твёрдый и редкий, к нему присоединяются боль и мучительное вздутие. Основа лечения — питание с постепенным добавлением растворимой клетчатки, достаточное питьё, движение, а при необходимости — мягкие слабительные и спазмолитики, подобранные врачом. При диарейном варианте, наоборот, стул частый и жидкий, с внезапными позывами и сильной тревогой из-за привязанности к туалету. Здесь важны выявление продуктов-провокаторов, работа со стрессом и средства, замедляющие кишечник.
Главное правило — не перепутать подтип: средство от запора усилит диарею, а закрепляющее при запоре усугубит его. Поэтому самолечение слабительными и закрепляющими средствами опасно, а выбор терапии — задача врача, знающего ваш актуальный подтип. Смешанный тип самый сложный и требует гибкого подхода. При всех различиях у лечения есть общий фундамент: режим питания, дневник, активность, сон и работа со стрессом. Лекарства — надстройка над этим фундаментом, а не замена ему, и при терпеливом индивидуальном подходе большинство людей добиваются хорошего контроля над симптомами.
Когда срочно нужно к врачу
Синдром раздражённого кишечника не даёт опасных для жизни симптомов. Их появление говорит о другой болезни — обязательно обратитесь к врачу, а при острых признаках вызывайте скорую, если появились:
Источники
- Клинические рекомендации «Синдром раздражённого кишечника». Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Россия, 2021.
- Ивашкин В. Т. и соавт. Подтипы синдрома раздражённого кишечника и их лечение. Российский журнал гастроэнтерологии. Россия, 2018.
- Маев И. В. и соавт. Дифференцированная терапия СРК. Терапевтический архив. Россия, 2019.
- Полуэктова Е. А. и соавт. Дневник симптомов в ведении пациентов с СРК. Медицинский совет. Россия, 2020.
- Шептулин А. А. Клетчатка и слабительные в лечении СРК с запором. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Россия, 2017.
- Трухан Д. И. Синдром раздражённого кишечника с диареей: подходы к терапии. Consilium Medicum. Россия, 2019.
- Кучерявый Ю. А. и соавт. Спазмолитики в лечении СРК. Гастроэнтерология. Россия, 2018.
- Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence, NICE. Великобритания, 2017.
- Irritable bowel syndrome: treatment. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIH. США, 2017.
- Lacy B. E. et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. American College of Gastroenterology, ACG. США, 2021.
- Irritable bowel syndrome: diagnosis and treatment. Mayo Clinic. США, 2020.
- Ford A. C. et al. Efficacy of therapies in irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut. Великобритания, 2018.
- Bristol stool scale and IBS subtyping. British Society of Gastroenterology, BSG. Великобритания, 2016.
- Dietary management of IBS: fibre and FODMAPs. British Dietetic Association. Великобритания, 2016.
*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*
Автор:
