Синдром раздражённого кишечника смешанного типа (СРК-С)

СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО КИШЕЧНИКА СМЕШАННОГО ТИПА (СРК-С; IRRITABLE BOWEL SYNDROME WITH MIXED BOWEL HABITS, IBS-M)

1. Определение

Синдром раздражённого кишечника смешанного типа (СРК-С) представляет собой один из четырёх подтипов синдрома раздражённого кишечника, выделяемых Римскими критериями IV, при котором у пациента чередуются эпизоды запора и диареи: более 25% дефекаций с необычным стулом приходится на твёрдый стул (типы 1–2 по Бристольской шкале) и одновременно более 25% — на кашицеобразный или водянистый стул (типы 6–7). Как и при других формах СРК, ведущим симптомом является рецидивирующая боль в животе, связанная с дефекацией. Смешанный подтип считается наиболее сложным для лечения: средства, закрепляющие стул, легко провоцируют запор, а слабительные — диарею, поэтому основу терапии составляют препараты, не сдвигающие стул в одну сторону (тримебутин и другие спазмолитики, псиллиум), а закрепляющие или слабительные средства применяют только эпизодически, «по требованию».

2. Этиология и патогенез

СРК относится к расстройствам взаимодействия оси «кишечник — мозг». Его развитие связывают с сочетанием висцеральной гиперчувствительности, нарушений моторики кишечника, изменений кишечной микробиоты, повышенной проницаемости слизистой и слабовыраженного иммунного воспаления, а также с нарушениями центральной обработки болевых сигналов и психологическими факторами (тревога, депрессия, стресс). Пусковым фактором у части пациентов служит перенесённая кишечная инфекция (постинфекционный СРК).

При смешанном подтипе нарушения моторики нестабильны: периоды ускоренного транзита сменяются замедленным. Чередование нередко усиливается неправильным самолечением, когда пациент в ответ на диарею принимает закрепляющие средства, вызывая запор, а затем — слабительные, провоцируя диарею.

3. Клиническая картина

• Рецидивирующая боль или спазмы в животе, уменьшающиеся или, реже, усиливающиеся после дефекации.

• Чередование периодов твёрдого, редкого стула с натуживанием и периодов частого жидкого стула с императивными позывами; иногда оба типа стула возникают в течение одного дня.

• Вздутие живота, ощущение неполного опорожнения, слизь в стуле.

• Нередко — внекишечные симптомы: усталость, нарушения сна, головная боль, симптомы функциональной диспепсии, тревога.

Характерно отсутствие ночных симптомов, лихорадки, потери массы тела и примеси крови в стуле; их появление относится к тревожным признакам и требует углублённого обследования.

4. Диагностика

Римские критерии IV:

Диагноз СРК устанавливают при рецидивирующей боли в животе в среднем не реже 1 дня в неделю за последние 3 месяца, связанной с двумя и более признаками: связью с дефекацией, изменением частоты стула, изменением формы стула. Симптомы должны начаться не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза. Подтип определяют по преобладающей форме стула только в дни с необычным стулом.

Подтип оценивают без приёма слабительных и закрепляющих средств, иначе картина искажается. Подтип не является постоянным: у значительной части пациентов преобладающий характер стула со временем меняется, поэтому схему лечения периодически пересматривают.

Обследование:

• Общий анализ крови и С-реактивный белок: для исключения анемии и воспаления.

• Фекальный кальпротектин: особенно полезен при смешанном и диарейном подтипах; уровень ниже 50 мкг/г делает воспалительное заболевание кишечника маловероятным.

• Серология на целиакию: рекомендуется американскими рекомендациями при диарейном и смешанном подтипах.

• Колоноскопия: при тревожных признаках, возрасте, подлежащем скринингу колоректального рака, и отклонениях в анализах.

• Дополнительно по показаниям: функция щитовидной железы, исследование на лямблиоз, тесты на мальабсорбцию желчных кислот и избыточный бактериальный рост.

5. Лечение

Общие меры:

Лечение начинают с объяснения природы заболевания, коррекции питания (регулярное питание, ограничение жирной и газообразующей пищи, при необходимости — диета с ограничением ферментируемых углеводов, low-FODMAP, под контролем специалиста), физической активности и работы со стрессом.

Лекарственная терапия:

Российские клинические рекомендации рассматривают спазмолитики как основу лечения боли при всех подтипах СРК. Нерастворимые отруби при СРК не рекомендуются, так как усиливают вздутие. Лактулоза нежелательна из-за вздутия при бактериальном сбраживании. Психотерапевтические методы (когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия, ориентированная на кишечник) применяются при недостаточной эффективности стандартного лечения.

6. Осложнения и прогноз

СРК-С не приводит к органическому поражению кишечника и не повышает риск колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, однако значительно снижает качество жизни и трудоспособность. Течение хроническое, волнообразное; у части пациентов преобладающий характер стула со временем меняется, и заболевание переходит в другой подтип. Нерациональное самолечение закрепляющими и слабительными средствами поддерживает чередование запора и диареи. Регулярное наблюдение и пересмотр терапии позволяют добиться контроля симптомов у большинства пациентов.

Ключевое клиническое положение: Синдром раздражённого кишечника смешанного типа — подтип СРК по Римским критериям IV, при котором и твёрдый (типы 1–2), и жидкий (типы 6–7) стул составляют более 25% необычных дефекаций на фоне рецидивирующей боли в животе, связанной с дефекацией. Подтип определяют без приёма слабительных и закрепляющих средств и периодически пересматривают, поскольку он может меняться. Обследование включает анализ крови, С-реактивный белок, фекальный кальпротектин и серологию на целиакию. Лечение строится на средствах, не сдвигающих стул в одну сторону: тримебутин и другие спазмолитики, растворимые волокна (псиллиум), диета, работа со стрессом; лоперамид и макрогол применяют только эпизодически, «по требованию», в зависимости от текущего характера стула. При стойкой боли рассматривают нейромодуляторы и психотерапию.