Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении синдрома раздражённого кишечника и о том, почему схема терапии зависит от его типа. Это одно из самых частых расстройств пищеварения: боль в животе, вздутие, запоры или поносы годами мешают жить, а анализы при этом нередко в норме. Почему одному человеку помогает спазмолитик, а другому только вредит? Чем опасен самостоятельный приём закрепляющих средств? Работает ли модная диета и стоит ли пить пробиотики?
Мы разберём, как врачи ставят диагноз по Римским критериям, чем отличаются четыре подтипа болезни и как связаны кишечник и мозг. Обсудим, какие анализы нужны, чтобы не пропустить воспаление или опухоль, что включает первая линия лечения, какие лекарства подбирают при запоре и при диарее, зачем гастроэнтеролог иногда назначает антидепрессант в малой дозе и как понять, что лечение работает.
Статья опирается на свежие российские и международные клинические рекомендации, поэтому в ней много цифр, доз и сроков. Все схемы приведены в ознакомительных целях: подбирать терапию должен врач. В конце вас ждут пошаговый план, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое синдром раздражённого кишечника и почему важен его тип
Синдром раздражённого кишечника — это функциональное расстройство, или, как сейчас говорят специалисты, нарушение взаимодействия кишечника и головного мозга. Кишка устроена нормально, в ней нет язв, опухолей и воспаления, но работает она неправильно: слишком чувствительно реагирует на растяжение и сокращается то слишком быстро, то слишком медленно1.
Расстройство очень распространено. По данным глобального эпидемиологического исследования Римского фонда, критериям современного пересмотра соответствует около 4% взрослых, а по более мягким прежним критериям — до 10%2. Женщины болеют примерно в 1,5–2 раза чаще мужчин.
1.1. Римские критерии четвёртого пересмотра
Сегодня диагноз ставят по Римским критериям четвёртого пересмотра, принятым в 2016 году. Важное отличие от прежних версий — ключевым признаком считается именно боль, а не просто дискомфорт. Российские клинические рекомендации полностью опираются на эти критерии3.
Синдром раздражённого кишечника диагностируют, если выполняются следующие условия:
- Боль в животе повторяется в среднем не реже одного дня в неделю на протяжении последних трёх месяцев.
- Боль связана хотя бы с двумя признаками: с дефекацией (опорожнением кишечника), с изменением частоты стула или с изменением его формы.
- Первые симптомы появились не менее чем за шесть месяцев до постановки диагноза.
- Нет признаков органического заболевания, которое объясняло бы жалобы.
Международные рекомендации подчёркивают: при типичных жалобах и отсутствии тревожных признаков это позитивный диагноз, а не диагноз исключения после десятков обследований4.
1.2. Четыре подтипа болезни
Подтип определяют по Бристольской шкале формы стула (таблице из семи картинок от твёрдых комочков до водянистого стула). Учитывают только дни, когда стул был необычным, и смотрят, какой его вид преобладает5:
- С преобладанием запора: более 25% необычных дефекаций — твёрдый стул (типы 1–2), а жидкий (типы 6–7) встречается реже чем в 25% случаев.
- С преобладанием диареи: более 25% необычных дефекаций — кашицеобразный или водянистый стул, а твёрдый — реже чем в 25%.
- Смешанный: и твёрдый, и жидкий стул встречаются более чем в 25% необычных дефекаций.
- Неклассифицируемый: критерии болезни выполняются, но характер стула не позволяет отнести её ни к одному из трёх подтипов.
Подтип оценивают без слабительных и закрепляющих средств, иначе картина исказится. Кроме того, он не высечен в камне: примерно у трети пациентов за год преобладающий характер стула меняется, поэтому врач периодически пересматривает схему лечения6.
1.3. Почему подтип определяет выбор терапии
Механизмы, которые вызывают запор и диарею, противоположны, поэтому и лекарства действуют в разные стороны. Средство, которое замедляет кишку и помогает при поносе, у человека с запором усилит вздутие и боль. Слабительное, которое выручит при запоре, при диарейном подтипе только навредит4.
Есть и общие для всех подтипов методы: объяснение природы болезни, коррекция питания, физическая активность, спазмолитики, нейромодуляторы (лекарства, влияющие на передачу болевых сигналов) и психотерапия. А вот препараты, влияющие на характер стула, подбирают строго по подтипу. Именно так построены российские, американские и британские рекомендации2.
Миф
Синдром раздражённого кишечника — это когда всё в порядке, а пациент просто нервный и выдумывает.
Факт
Это реальное расстройство с доказанными механизмами: повышенной чувствительностью кишки, нарушенной моторикой и изменённой обработкой сигналов в мозге. Оно заметно снижает качество жизни и хорошо поддаётся грамотному лечению.
Часть 2. Откуда берутся симптомы: ось «кишечник — мозг»
Кишечник и мозг постоянно обмениваются сигналами через блуждающий нерв, спинной мозг, гормоны и вещества, которые вырабатывают кишечные бактерии. Эту двустороннюю связь называют осью «кишечник — мозг». Стресс через неё ускоряет или замедляет перистальтику (волнообразные сокращения кишки), а неприятные ощущения из живота, в свою очередь, усиливают тревогу7.
2.1. Висцеральная гиперчувствительность
Центральное звено болезни — висцеральная гиперчувствительность (повышенная чувствительность внутренних органов к обычным раздражителям). Растяжение кишки газом или пищей, которое здоровый человек просто не замечает, у пациента воспринимается как боль. В экспериментах с раздуванием баллона в прямой кишке порог боли у таких людей заметно ниже7.
Сбой происходит на нескольких уровнях: нервные окончания в стенке кишки становятся более возбудимыми, спинной мозг усиливает сигнал, а мозг хуже его гасит. Поэтому лекарства, действующие на центральную нервную систему, помогают даже людям без депрессии.
2.2. Другие механизмы болезни
Помимо гиперчувствительности, в развитии болезни участвует ещё несколько факторов, и у каждого пациента их сочетание своё1:
- Нарушение моторики: при диарейном подтипе содержимое проходит по кишке слишком быстро, при запоре — слишком медленно.
- Перенесённая кишечная инфекция: примерно у 10% людей после острого гастроэнтерита развивается постинфекционный синдром раздражённого кишечника.
- Изменения микробиоты (сообщества кишечных микроорганизмов) и избыточное газообразование при брожении углеводов.
- Воспаление низкой активности в слизистой оболочке с повышенным числом тучных клеток, которые выделяют раздражающие нервы вещества.
- Повышенная проницаемость кишечной стенки и нарушение обмена серотонина, регулирующего моторику и чувствительность.
- Психологические факторы: хронический стресс, тревожные и депрессивные расстройства, детские психотравмы.
Понимание этих механизмов объясняет логику лечения. Спазмолитики снимают избыточные сокращения, диета уменьшает газообразование, антибиотик рифаксимин влияет на микробиоту, нейромодуляторы и психотерапия «перенастраивают» обработку сигналов в мозге. Комбинация обычно эффективнее любого одного средства.
Миф
Если болезнь связана с нервами, гастроэнтеролог тут не поможет, нужно просто успокоиться.
Факт
Ось «кишечник — мозг» работает в обе стороны: изменения начинаются и в самой кишке, например после инфекции. Поэтому лечение комплексное — питание, препараты для кишечника и при необходимости средства, влияющие на нервную систему.
Часть 3. Диагностика: как исключить органическое заболевание
Симптомы синдрома раздражённого кишечника похожи на проявления целиакии (непереносимости глютена), воспалительных заболеваний кишечника, микроскопического колита и рака толстой кишки. Задача врача — с помощью минимального набора исследований убедиться, что серьёзной болезни нет, и не отправлять пациента по бесконечному кругу анализов8.
3.1. Симптомы тревоги
Есть признаки, которые не характерны для функционального расстройства и требуют углублённого обследования. Врачи называют их симптомами тревоги, или «красными флагами»1:
- Примесь крови в кале или чёрный дёгтеобразный стул.
- Необъяснимое похудение, особенно более чем на 5% массы тела за полгода.
- Повышение температуры тела, которое нельзя объяснить другой причиной.
- Симптомы, которые будят ночью, и ночная диарея.
- Впервые появившиеся жалобы в возрасте старше 50 лет.
- Анемия, лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов), ускоренная скорость оседания эритроцитов.
- Рак толстой кишки, воспалительные заболевания кишечника или целиакия у близких родственников.
- Прощупываемое образование в животе или увеличенные лимфоузлы.
3.2. Минимальное обследование
При отсутствии симптомов тревоги британский национальный институт здравоохранения рекомендует небольшой, но обязательный набор анализов8. Российские рекомендации добавляют к нему исследование кала и ультразвуковое исследование органов брюшной полости1:
- Общий анализ крови для выявления анемии и признаков воспаления.
- С-реактивный белок или скорость оседания эритроцитов как маркеры воспаления.
- Серологические тесты на целиакию: антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA и общий иммуноглобулин A.
- Фекальный кальпротектин — белок нейтрофилов (клеток воспаления), который попадает в кал при воспалении слизистой.
- При диарее — анализ кала на кишечные инфекции и паразитов, по показаниям — функция щитовидной железы.
Кальпротектин особенно полезен при диарейном и смешанном подтипах. Уровень ниже 50 мкг/г делает воспалительное заболевание кишечника маловероятным, а значения выше 100–200 мкг/г требуют колоноскопии9. Результат искажают нестероидные противовоспалительные средства.
Британские рекомендации советуют серологию на целиакию всем пациентам, американские — обязательно при диарейном и смешанном подтипах. Целиакия встречается примерно у 1% населения, а среди людей с симптомами раздражённого кишечника — в несколько раз чаще. Сдавать анализ нужно на обычном питании с глютеном: безглютеновая диета даёт ложноотрицательный результат2.
3.3. Когда нужна колоноскопия
Рутинно всем пациентам колоноскопию не делают. Её назначают в определённых ситуациях3:
- При наличии любого из симптомов тревоги.
- При впервые возникших симптомах у людей старше 45–50 лет, если ранее скрининг рака толстой кишки не проводился.
- При повышенном кальпротектине или положительном анализе кала на скрытую кровь.
- При упорной водянистой диарее — с биопсией (взятием кусочков ткани) для исключения микроскопического колита.
При стойкой диарее врач также может назначить тесты на мальабсорбцию желчных кислот (нарушение их всасывания, из-за которого кишка раздражается) и на синдром избыточного бактериального роста. По данным британских рекомендаций, нарушение всасывания желчных кислот находят примерно у четверти пациентов с диарейным подтипом2.
Если обследование ничего не выявило, это не значит, что болезни нет. Нормальные анализы при типичных жалобах как раз подтверждают синдром раздражённого кишечника. Повторять колоноскопию каждый год без новых симптомов тревоги не нужно: это лишь усиливает беспокойство и не улучшает результат лечения.
Часть 4. Первая линия: объяснение, питание и движение
Все рекомендации сходятся в том, что лечение начинается не с таблеток. Первая линия включает понятное объяснение болезни, коррекцию питания, растворимую клетчатку и регулярную физическую активность. У части пациентов уже этих мер достаточно, чтобы симптомы стали терпимыми2.
4.1. Объяснение и доверительные отношения с врачом
Когда врач подробно объясняет, что происходит в кишечнике, почему болит и почему это не рак, выраженность симптомов снижается. Тревога по поводу здоровья сама усиливает висцеральную гиперчувствительность, а понимание механизма разрывает этот порочный круг4.
Британские рекомендации прямо называют позитивный диагноз и объяснение через ось «кишечник — мозг» обязательным элементом терапии. Пациенту также важно знать, что болезнь протекает волнообразно, не переходит в рак и не сокращает продолжительность жизни, а цель лечения — контроль симптомов, а не полное и окончательное излечение2.
4.2. Базовые советы по питанию
Британский национальный институт здравоохранения сформулировал простые правила питания, с которых стоит начать любому пациенту8:
- Есть регулярно, не пропускать приёмы пищи и не делать долгих перерывов.
- Пить не менее 8 стаканов жидкости в день, преимущественно воды или других напитков без кофеина, например травяного чая.
- Ограничить кофе и крепкий чай до 3 чашек в день, а также алкоголь и газированные напитки.
- Ограничить нерастворимую клетчатку: отруби, цельнозерновые хлопья, кожуру фруктов.
- Съедать не более 3 порций свежих фруктов в день.
- При диарее избегать сорбита — сахарозаменителя из жевательной резинки и диабетических сладостей.
- При вздутии попробовать овсяные продукты и до 1 столовой ложки льняного семени в день.
Полезно вести пищевой дневник 2–3 недели и записывать, что съедено и как отреагировал кишечник. Однако исключать продукты «на всякий случай» не стоит: строгие диеты без показаний приводят к дефициту питательных веществ и усиливают тревогу вокруг еды. Безглютеновая диета без подтверждённой целиакии большинством рекомендаций не поддерживается4.
4.3. Диета с ограничением ферментируемых углеводов
Если базовые советы не помогли, следующий шаг — диета с низким содержанием ферментируемых углеводов (так называемая low-FODMAP-диета). Эти короткоцепочечные углеводы плохо всасываются, притягивают воду в просвет кишки и бурно сбраживаются бактериями с образованием газа. Их много в пшенице, луке, чесноке, бобовых, молоке, яблоках, грушах и сахарозаменителях2.
Диета с ограничением ферментируемых углеводов уменьшает боль и вздутие примерно у 50–75% пациентов. Американская коллегия гастроэнтерологов рекомендует её для облегчения общих симптомов4. Это не пожизненный режим, а диагностический инструмент из трёх фаз, который лучше проходить с диетологом2:
- Ограничение: в течение 4–6 недель из рациона убирают все продукты, богатые ферментируемыми углеводами; если улучшения нет, диету прекращают.
- Повторное введение: в течение 6–8 недель группы продуктов возвращают по одной на несколько дней и отмечают реакцию.
- Персонализация: в постоянном рационе ограничивают только те группы, которые действительно вызывают симптомы, а остальное едят свободно.
Долго держаться на первой фазе вредно: обедняется микробиота, снижается количество полезных бифидобактерий, растёт риск нехватки кальция и пищевых волокон.
4.4. Псиллиум и пищевые волокна
Растворимая клетчатка — единственный вид пищевых волокон с доказанной пользой при синдроме раздражённого кишечника. Псиллиум (оболочка семян подорожника, торговые названия Мукофальк, Фитомуцил) образует в кишке гель, который размягчает твёрдый стул и уплотняет жидкий. Поэтому его применяют при всех подтипах1.
Метаанализы показывают, что растворимая клетчатка достоверно эффективнее плацебо: примерно один из семи пациентов получает улучшение именно благодаря ей, а нерастворимые отруби, напротив, усиливают вздутие4. Начинают с малой дозы 3–4 г в сутки и постепенно, за 2–3 недели, доводят до 10–20 г, обязательно запивая большим количеством воды2.
4.5. Физическая активность
Регулярные упражнения улучшают моторику кишки, снижают тревогу и уменьшают восприятие боли. В рандомизированном исследовании 20–60 минут умеренной или интенсивной нагрузки 3–5 раз в неделю за 12 недель заметно уменьшили тяжесть симптомов по сравнению с контрольной группой2. Британские рекомендации советуют всем пациентам:
- Двигаться не менее 150 минут в неделю с умеренной интенсивностью: быстрая ходьба, плавание, велосипед.
- Добавить йогу или дыхательные практики, которые уменьшают тревогу и спазм.
- Соблюдать режим сна, поскольку недосыпание усиливает висцеральную чувствительность.
Миф
Чем больше клетчатки, тем лучше для кишечника: надо есть отруби каждый день.
Факт
При синдроме раздражённого кишечника нерастворимая клетчатка вроде отрубей часто усиливает вздутие и боль. Пользу доказала только растворимая клетчатка, прежде всего псиллиум, и дозу повышают постепенно.
Часть 5. Лекарственная терапия по подтипам
Если первая линия не дала достаточного эффекта за 4–6 недель, подключают лекарства. Логика проста: боль и спазм лечат спазмолитиками при любом подтипе, а препараты, влияющие на стул, выбирают по преобладающему симптому. Подробно о каждой группе мы рассказываем в отдельных статьях рубрики, здесь — общая стратегия1.
5.1. Спазмолитики при боли
Спазмолитики расслабляют гладкие мышцы кишечной стенки и уменьшают болезненные спазмы. Российские рекомендации считают их основой лечения боли при всех подтипах3. Чаще всего применяют следующие препараты (дозы приведены в ознакомительных целях):
- Мебеверин (Дюспаталин, Ниаспам) — по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды.
- Пинаверия бромид (Дицетел) — по 50–100 мг 3 раза в день во время еды.
- Отилония бромид (Спазмомен) — по 40 мг 2–3 раза в день.
- Тримебутин (Тримедат) — по 100–200 мг 3 раза в день; регулирует моторику в обе стороны, поэтому подходит при смешанном подтипе.
- Гиосцина бутилбромид (Бускопан) — по 10–20 мг до 3–5 раз в день, чаще короткими курсами при приступах.
Зарубежные рекомендации также поддерживают масло перечной мяты в кишечнорастворимых капсулах: оно блокирует кальциевые каналы мышечных клеток и уменьшает боль4. Холинолитики вроде гиосцина при длительном приёме вызывают сухость во рту, запор и задержку мочи, а при закрытоугольной глаукоме и аденоме простаты противопоказаны.
5.2. Подтип с преобладанием диареи
При диарейном подтипе к спазмолитику и псиллиуму добавляют средства, уплотняющие стул и замедляющие транзит. Лоперамид и рифаксимин поддерживает Американская гастроэнтерологическая ассоциация в рекомендациях 2022 года10, остальные средства применяют в российской и британской практике:
- Лоперамид (Имодиум, Лопедиум) — по 2–4 мг, в том числе заранее перед поездкой или важным событием, не более 16 мг в сутки; уменьшает частоту стула, но почти не влияет на боль.
- Рифаксимин (Альфа Нормикс) — невсасывающийся антибиотик; в исследованиях — 550 мг 3 раза в день 14 дней, в отечественной практике чаще по 400 мг 3 раза в день (1200 мг в сутки) 10–14 дней.
- Диосмектит (Смекта) — по 3 г 3 раза в день, адсорбирует избыток газов и желчных кислот.
- Холестирамин или другие связывающие желчные кислоты средства — при подтверждённой мальабсорбции желчных кислот.
Рифаксимин изучен лучше всего: в двух крупных исследованиях адекватное облегчение общих симптомов и вздутия получили 40,7% пациентов против 31,7% на плацебо4. При рецидиве допустимы повторные курсы, до двух раз. Лоперамид противопоказан при кровянистой диарее с температурой и обострении воспалительных заболеваний кишечника, а в больших дозах опасен для сердца.
5.3. Подтип с преобладанием запора
Здесь цель — размягчить стул и ускорить транзит, не усиливая вздутие. Подход согласуется с российскими рекомендациями по хроническому запору11 и рекомендациями Американской гастроэнтерологической ассоциации 2022 года12:
- Псиллиум как основа: 10–20 г в сутки с постепенным наращиванием дозы.
- Полиэтиленгликоль, или макрогол 4000 (Форлакс) или макрогол 3350 с электролитами (Транзипег), — 10–20 г в сутки; хорошо размягчает стул, но на боль влияет слабо.
- Линаклотид — 290 мкг 1 раз в день за 30 минут до завтрака; усиливает секрецию жидкости в кишку и снижает активность болевых волокон.
- Прукалоприд (Резолор) — 2 мг 1 раз в день, у людей старше 65 лет начинают с 1 мг; стимулирует перистальтику через серотониновые рецепторы.
Линаклотид — один из немногих препаратов, который одновременно улучшает стул и уменьшает боль: в исследованиях третьей фазы на комбинированный ответ вышли 33,7% пациентов против 13,9% на плацебо. Главный побочный эффект — диарея примерно у каждого пятого. В России препарат линаклотида («Линзелакс Про») зарегистрирован только в 2026 году, поэтому пока чаще используют макрогол и прукалоприд12.
Лактулоза при этом подтипе не лучший выбор: её сбраживают бактерии, и вздутие нередко нарастает. Прукалоприд зарегистрирован для лечения хронического запора, и при этом подтипе его рассматривают как вариант второй линии, если макрогол не помог11.
5.4. Смешанный и неклассифицируемый подтипы
Смешанный подтип лечить сложнее всего: закрепляющее средство в «поносный» период легко провоцирует запор, а слабительное — наоборот. Поэтому основу составляют препараты, не сдвигающие стул в одну сторону: псиллиум, спазмолитики, особенно тримебутин, и диета с ограничением ферментируемых углеводов1.
Лоперамид или макрогол применяют только эпизодически, «по требованию», в зависимости от текущего характера стула. При неклассифицируемом подтипе ориентируются на ведущий симптом: боль, вздутие или нестабильность стула. При стойкой боли в обоих случаях рано обсуждают нейромодуляторы.
Таблица 1. Основные группы препаратов при синдроме раздражённого кишечника
| Группа препаратов | Примеры (международное непатентованное название и торговые названия) | Диапазон доз | Особенности и когда применяют |
|---|---|---|---|
| Спазмолитики | Мебеверин (Дюспаталин), пинаверия бромид (Дицетел), тримебутин (Тримедат) | Мебеверин 200 мг 2 раза в день; пинаверия бромид 50–100 мг 3 раза в день; тримебутин 100–200 мг 3 раза в день | Боль и спазм при любом подтипе; тримебутин удобен при смешанном подтипе |
| Растворимая клетчатка | Псиллиум (Мукофальк, Фитомуцил) | Старт 3–4 г в сутки, затем 10–20 г в сутки | Все подтипы; запивать водой, наращивать дозу постепенно |
| Противодиарейные | Лоперамид (Имодиум, Лопедиум) | 2–4 мг на приём, не более 16 мг в сутки | Подтип с диареей; уменьшает частоту стула, на боль почти не влияет |
| Невсасывающийся антибиотик | Рифаксимин (Альфа Нормикс) | 1200–1650 мг в сутки, курс 10–14 дней | Подтип с диареей и выраженным вздутием; допустимы повторные курсы |
| Осмотические слабительные | Макрогол 4000 (Форлакс), макрогол 3350 с электролитами (Транзипег) | 10–20 г в сутки | Подтип с запором; хорошо размягчает стул, на боль влияет слабо |
| Прокинетики и секретагоги | Прукалоприд (Резолор), линаклотид (Линзелакс Про) | Прукалоприд 1–2 мг в сутки; линаклотид 290 мкг в сутки | Подтип с запором при неэффективности макрогола |
| Трициклические антидепрессанты | Амитриптилин (Амитриптилин Никомед) | 10–30 мг на ночь, иногда до 50 мг | Стойкая боль, чаще подтип с диареей; могут усиливать запор |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | Циталопрам (Ципрамил), флуоксетин (Прозак) | Циталопрам 10–20 мг в сутки; флуоксетин 20 мг в сутки | Сопутствующая тревога или депрессия, подтип с запором |
Часть 6. Нейромодуляторы, психотерапия, пробиотики и оценка эффекта
Когда боль сохраняется, несмотря на диету и препараты для кишечника, на помощь приходят методы, воздействующие на ось «кишечник — мозг». Важно понимать: их назначают не потому, что болезнь «в голове», а потому, что боль формируется при участии нервной системы4.
6.1. Трициклические антидепрессанты в низких дозах
Трициклические антидепрессанты в малых дозах уменьшают передачу болевых сигналов от кишки к мозгу и немного замедляют транзит. Дозы при этом в 5–10 раз ниже тех, что применяют при депрессии. Обычно назначают амитриптилин по 10 мг на ночь и при необходимости повышают на 10 мг каждые 1–2 недели до 30–50 мг8.
Убедительные данные дало британское исследование 2023 года с участием 463 пациентов из первичного звена. Амитриптилин в дозе от 10 до 30 мг на ночь в течение шести месяцев достоверно сильнее плацебо уменьшал тяжесть симптомов и чаще давал ощущение достаточного облегчения13. Эффект оценивают не раньше чем через 4 недели.
Возможные побочные эффекты и ограничения нужно обсудить с врачом заранее:
- Сонливость, сухость во рту и запор, поэтому при подтипе с запором препарат используют осторожно.
- Противопоказания: недавний инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца, закрытоугольная глаукома, задержка мочи.
- Опасные взаимодействия с ингибиторами моноаминоксидазы, трамадолом и другими серотонинергическими средствами.
6.2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин — слабее влияют на висцеральную боль, зато хорошо справляются с сопутствующей тревогой и депрессией. Кроме того, они слегка ускоряют транзит, поэтому логичнее при подтипе с запором. Британские рекомендации допускают их как вторую линию2.
Американская коллегия гастроэнтерологов считает данные об их эффективности недостаточными для общей рекомендации4. В первые недели приёма возможны тошнота, диарея и усиление тревоги, а эффект развивается за 4–6 недель.
6.3. Психотерапия
Американская коллегия гастроэнтерологов рекомендует психотерапию, ориентированную на кишечник, для улучшения общих симптомов4. Её эффективность сопоставима с лекарствами, а результат нередко сохраняется годами. Доказательная база есть у нескольких методов:
- Когнитивно-поведенческая терапия: помогает распознать катастрофические мысли о симптомах и разорвать цикл «боль — страх — избегание», курс обычно 8–12 сессий.
- Гипнотерапия, направленная на кишечник: 6–12 сеансов с образами спокойной работы кишечника, ответ получают около половины пациентов.
- Динамическая психотерапия и практики осознанности при сопутствующих тревожных расстройствах.
Британские рекомендации советуют рассматривать психотерапию, если симптомы сохраняются после 12 месяцев лекарственного лечения, но не ждать так долго при выраженной тревоге2.
6.4. Пробиотики: позиция рекомендаций
С пробиотиками всё неоднозначно. Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует использовать их при синдроме раздражённого кишечника только в рамках клинических исследований14, а Американская коллегия гастроэнтерологов не рекомендует их для облегчения общих симптомов4.
Британские рекомендации допускают пробный курс до 12 недель с отменой, если улучшения нет2. Российские эксперты более лояльны: отдельные многоштаммовые пробиотики могут уменьшать вздутие и боль15. Практический вывод: пробиотик можно попробовать, но не вместо основного лечения и не бесконечно.
Миф
Пробиотики — лучшее средство от синдрома раздражённого кишечника, их надо пить постоянно.
Факт
Данные противоречивы, и ведущие международные рекомендации не считают пробиотики базовой терапией. Допустим пробный курс до 12 недель с отменой при отсутствии эффекта.
6.5. Как оценивать эффект и сроки лечения
Для объективной оценки врачи используют шкалу тяжести симптомов синдрома раздражённого кишечника от 0 до 500 баллов: снижение на 50 баллов и более считают клинически значимым. Ориентировочные сроки оценки такие2:
- Диета и базовые советы по питанию — 4–6 недель.
- Псиллиум — не менее 4–6 недель после выхода на рабочую дозу.
- Спазмолитики и линаклотид — 4 недели, при неэффективности препарат меняют.
- Трициклические антидепрессанты — первая оценка через 4 недели, при хорошем эффекте курс продолжают 6–12 месяцев.
- Пробиотики — не более 12 недель.
Цель лечения — не ноль симптомов, а возвращение нормальной жизни: работы, поездок, сна. Если две последовательные линии терапии не помогли, стоит пересмотреть диагноз, проверить подтип и направить пациента к гастроэнтерологу с опытом лечения функциональных расстройств1.
6.6. Пошаговый план лечения
01
Обратитесь к терапевту или гастроэнтерологу и опишите характер боли и стула за последние три месяца.
02
Пройдите минимальное обследование: общий анализ крови, С-реактивный белок, серологию на целиакию и кальпротектин.
03
Ведите дневник питания, боли и формы стула в течение 2–3 недель, чтобы врач определил подтип.
04
Начните с базовых советов по питанию, регулярной физической активности и постепенного введения псиллиума.
05
При недостаточном эффекте пройдите диету с ограничением ферментируемых углеводов в три фазы с диетологом.
06
Обсудите с врачом спазмолитик и препарат для коррекции стула, подобранный по вашему подтипу.
07
При стойкой боли рассмотрите трициклический антидепрессант в низкой дозе и психотерапию, ориентированную на кишечник.
08
Оценивайте эффект каждого шага через 4–12 недель и не отменяйте препараты самостоятельно.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь за неотложной помощью, если появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Синдром раздражённого кишечника — нарушение взаимодействия кишечника и мозга, при котором боль связана с дефекацией и изменением стула. Диагноз ставят по Римским критериям четвёртого пересмотра, а подтип — с запором, с диареей, смешанный или неклассифицируемый — определяют по Бристольской шкале. Именно подтип задаёт выбор препаратов для коррекции стула, тогда как спазмолитики, диета и психотерапия подходят всем.
В основе болезни лежат висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики, последствия кишечных инфекций, изменения микробиоты и стресс. Перед постановкой диагноза важно исключить органические болезни: проверить симптомы тревоги, сдать анализ крови, С-реактивный белок, кальпротектин и серологию на целиакию, а колоноскопию делать по показаниям.
Первая линия лечения — понятное объяснение болезни, регулярное питание по британским рекомендациям, псиллиум и физическая активность. Следующий шаг — диета с ограничением ферментируемых углеводов из трёх фаз под контролем диетолога. Из лекарств при любом подтипе применяют спазмолитики, при диарее — лоперамид и рифаксимин, при запоре — макрогол, прукалоприд и линаклотид.
При стойкой боли помогают низкие дозы трициклических антидепрессантов, при тревоге — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, а также когнитивно-поведенческая терапия и гипнотерапия. Пробиотики допустимы пробным курсом до 12 недель. Эффект каждого шага оценивают через 4–12 недель по дневнику симптомов и шкале тяжести. Цель терапии — не полное исчезновение жалоб, а возвращение нормальной жизни. При появлении тревожных признаков, например крови в кале, похудения или ночных симптомов, нужно сразу обратиться к врачу и пройти дополнительное обследование.
Источники
- Синдром раздраженного кишечника. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. Россия, 2024.
- Vasant D.H., Paine P.A., Black C.J. et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut. Великобритания, 2021.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шелыгин Ю.А. и соавт. Диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника (клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2021.
- Lacy B.E., Pimentel M., Brenner D.M. et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. American Journal of Gastroenterology. США, 2021.
- Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV: Functional Gastrointestinal Disorders, Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology, Rome Foundation. США, 2016.
- Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2017.
- Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкина Н.В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV. О роли висцеральной гиперчувствительности и способах ее коррекции. Методические рекомендации. Россия, 2016.
- Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management. Clinical guideline CG61 (updated). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2017.
- Язвенный колит. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. Россия, 2024.
- Lembo A., Sultan S., Chang L. et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea. Gastroenterology. США, 2022.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2017.
- Chang L., Sultan S., Lembo A. et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Constipation. Gastroenterology. США, 2022.
- Ford A.C., Wright-Hughes A., Alderson S.L. et al. Amitriptyline at Low-Dose and Titrated for Irritable Bowel Syndrome as Second-Line Treatment in primary care (ATLANTIS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. Великобритания, 2023.
- Su G.L., Ko C.W., Bercik P. et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology. США, 2020.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Абдулганиева Д.И. и соавт. Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека и Российской гастроэнтерологической ассоциации по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и обогащенных ими функциональных пищевых продуктов. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2021.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов, дозировки и схемы лечения приведены в ознакомительных целях: назначать терапию, подбирать дозы и оценивать противопоказания может только лечащий врач после обследования.
Автор:
