Сплетение Киссельбаха

СПЛЕТЕНИЕ КИССЕЛЬБАХА (КИССЕЛЬБАХОВО МЕСТО; ЗОНА ЛИТТЛА; LOCUS KIESSELBACHI; LITTLE’S AREA)

1. Определение

Сплетение Киссельбаха (кровоточивая зона, Киссельбахово место, зона Литтла) представляет собой участок густой сосудистой сети в передненижнем отделе хрящевой части носовой перегородки, примерно в 1 см от входа в нос, где анастомозируют ветви нескольких артерий из систем наружной и внутренней сонных артерий. Слизистая оболочка в этой зоне тонкая, плотно прилежит к хрящу и легко травмируется, поэтому именно отсюда начинается подавляющее большинство носовых кровотечений.

Термин назван по имени немецкого оториноларинголога Вильгельма Киссельбаха, описавшего эту зону в конце XIX века; в англоязычной литературе одновременно используется название Little’s area по имени американского хирурга Джеймса Литтла. Знание анатомии зоны Киссельбаха лежит в основе первой помощи и лечения передних носовых кровотечений.

2. Анатомия и кровоснабжение

В формировании сплетения участвуют конечные ветви артерий, которые подходят к перегородке с разных сторон:

Нередко в описание анастомозов включают и заднюю решётчатую артерию, однако её вклад в передние отделы перегородки обычно невелик. Рядом с артериальной сетью располагается венозное сплетение. Сосуды лежат поверхностно, в тонком подслизистом слое, а слизистая перегородки в этой зоне лишена выраженной кавернозной ткани и мало подвижна, поэтому сосуды плохо защищены от механических и температурных воздействий.

3. Физиологическое значение

Обильное кровоснабжение передних отделов полости носа обеспечивает быстрое согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха. Вместе с тем передний отдел перегородки принимает на себя первый удар воздушного потока, а также наиболее доступен для пальцевой травмы. Высыхание слизистой (сухой воздух в отопительный сезон, кислородотерапия через носовые канюли), образование корок и их удаление создают условия для повреждения поверхностных сосудов.

4. Клиническое значение: носовые кровотечения

Носовые кровотечения принято делить на передние и задние. Передние кровотечения, источником которых в большинстве случаев является зона Киссельбаха, составляют около 90% всех эпизодов; они обычно менее интенсивны и чаще останавливаются самостоятельно или простыми мерами. Задние кровотечения (из ветвей клиновидно-нёбной артерии в задних отделах) встречаются реже, чаще у пожилых и при артериальной гипертензии, протекают тяжелее и требуют помощи врача.

Факторы, способствующие кровотечению из зоны Киссельбаха:

• Местные: пальцевая травма («ковыряние в носу»), сухость и корки, острый и аллергический ринит, искривление перегородки с турбулентным потоком воздуха, длительное применение интраназальных средств, ингаляция раздражающих веществ.

• Общие: приём антикоагулянтов и антиагрегантов, нарушения свёртываемости крови и тромбоцитопения, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю–Ослера–Вебера), заболевания печени.

Артериальная гипертензия, по современным данным, скорее связана с длительностью и тяжестью кровотечения, чем является его самостоятельной причиной. У детей носовые кровотечения почти всегда исходят из зоны Киссельбаха и, как правило, связаны с сухостью слизистой и пальцевой травмой.

5. Диагностика и остановка кровотечения

Первая помощь:

Человека усаживают с небольшим наклоном головы вперёд (запрокидывать голову не следует, так как кровь стекает в глотку и может вызвать рвоту), просят высморкать сгустки и плотно прижимают мягкие крылья носа к перегородке на 10–15 минут непрерывно. Допустимо приложить холод к переносице. Если кровотечение не останавливается за 15–20 минут, обильное, сопровождается слабостью или возникло после травмы либо на фоне антикоагулянтов, необходима медицинская помощь.

Врачебная помощь:

Источник выявляют при передней риноскопии после удаления сгустков и анемизации слизистой; при подозрении на задний источник выполняют эндоскопию. При видимом сосуде в зоне Киссельбаха проводят прижигание (химическое, например раствором нитрата серебра, или электрокоагуляцию). Прижигать одновременно обе стороны перегородки не рекомендуют из-за риска её перфорации. При неэффективности выполняют переднюю тампонаду носа, при заднем источнике применяют заднюю тампонаду или эндоскопическую коагуляцию либо перевязку клиновидно-нёбной артерии. Обследование при повторяющихся кровотечениях включает общий анализ крови, коагулограмму и оценку принимаемых препаратов.

6. Профилактика

Для профилактики рецидивов рекомендуют увлажнение воздуха в помещении, орошение носа солевыми растворами, смазывание слизистой передних отделов перегородки нейтральными мазями, отказ от пальцевой травмы и коррекцию сопутствующих заболеваний. Отменять или изменять дозу антикоагулянтов самостоятельно нельзя: вопрос решает лечащий врач с учётом соотношения риска кровотечения и тромбоза. Повторяющиеся односторонние кровотечения, особенно в сочетании с заложенностью носа, требуют осмотра оториноларинголога для исключения новообразований.

---

Ключевое клиническое положение: Сплетение Киссельбаха (зона Литтла) является участком густой поверхностной сосудистой сети в передненижнем отделе носовой перегородки, образованной анастомозами передней решётчатой, клиновидно-нёбной, большой нёбной артерий и перегородочной ветви верхней губной артерии, то есть ветвями обеих сонных артерий. Тонкая неподвижная слизистая делает эту зону уязвимой при сухости, пальцевой травме и воспалении, поэтому из неё исходит большинство носовых кровотечений (около 90% эпизодов относятся к передним). Первая помощь заключается в наклоне головы вперёд и прижатии крыльев носа к перегородке на 10–15 минут; запрокидывать голову не следует. Врач находит источник при передней риноскопии и выполняет прижигание или тампонаду. Повторяющиеся кровотечения требуют оценки свёртывающей системы, принимаемых антитромботических препаратов и исключения местных причин, включая новообразования.