Стеатогепатит

СТЕАТОГЕПАТИТ (STEATOHEPATITIS)

1. Определение

Стеатогепатит представляет собой форму поражения печени, при которой избыточное накопление жира в гепатоцитах (стеатоз) сочетается с их повреждением и воспалением. Гистологически он характеризуется стеатозом, баллонной дистрофией гепатоцитов и лобулярным воспалением, часто с перисинусоидальным фиброзом. В отличие от простого стеатоза, стеатогепатит является прогрессирующим состоянием, способным приводить к фиброзу, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. Основные причины — метаболическая дисфункция (ожирение, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия) и злоупотребление алкоголем; соответственно выделяют метаболически ассоциированный (ранее неалкогольный) и алкогольный стеатогепатит.

В 2023 году международный консенсус гепатологических обществ ввёл новую номенклатуру: термин «неалкогольный стеатогепатит» заменён на «метаболически ассоциированный стеатогепатит» (МАСГ, англ. MASH), а неалкогольная жировая болезнь печени — на метаболически ассоциированную стеатотическую болезнь печени (МАСБП, англ. MASLD).

2. Классификация

Категория	Критерии	Комментарий
МАСБП / МАСГ	Стеатоз печени и не менее одного кардиометаболического фактора риска при отсутствии иных причин	Употребление алкоголя ниже 140 г/нед у женщин и 210 г/нед у мужчин
MetALD	МАСБП в сочетании с умеренно повышенным употреблением алкоголя	140–350 г/нед у женщин, 210–420 г/нед у мужчин
Алкогольная болезнь печени (включая алкогольный стеатогепатит)	Преобладающая роль алкоголя	Более 50 г/сут у женщин и более 60 г/сут у мужчин
Стеатоз и стеатогепатит иной этиологии	Лекарственный (амиодарон, метотрексат, глюкокортикостероиды и др.), моногенные болезни, гепатит C генотипа 3, болезнь Вильсона, голодание	Требует целенаправленного исключения

Кардиометаболические критерии (достаточно одного):

Индекс массы тела не менее 25 кг/м² (для азиатских популяций — 23 кг/м²) или окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин.
Глюкоза натощак не менее 5,6 ммоль/л, или через 2 часа после нагрузки не менее 7,8 ммоль/л, или HbA1c не менее 5,7%, или сахарный диабет 2 типа и его лечение.
Артериальное давление не менее 130/85 мм рт. ст. или антигипертензивная терапия.
Триглицериды не менее 1,70 ммоль/л или гиполипидемическая терапия.
Холестерин ЛПВП не более 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,3 ммоль/л у женщин или гиполипидемическая терапия.

3. Этиология и патогенез

При метаболической дисфункции инсулинорезистентность усиливает липолиз в жировой ткани и поступление свободных жирных кислот в печень, одновременно стимулируется синтез жиров в гепатоцитах из углеводов (особенно фруктозы). Когда поступление жирных кислот превышает возможности их окисления и выведения в составе липопротеинов, образуются липотоксичные метаболиты, вызывающие окислительный стресс, стресс эндоплазматической сети и митохондриальную дисфункцию. Повреждённые гепатоциты подвергаются баллонной дистрофии и гибели, активируются клетки Купфера и звёздчатые клетки, что ведёт к воспалению и фиброзу. Значение имеют генетические факторы (в частности, вариант гена PNPLA3) и состав кишечной микробиоты.

При алкогольном стеатогепатите ведущую роль играют токсичность ацетальдегида, окислительный стресс, связанный с индукцией CYP2E1, и поступление бактериальных эндотоксинов из кишечника. Тяжёлая форма — алкогольный гепатит — может развиваться остро на фоне продолжающегося злоупотребления.

4. Клиническая картина и диагностика

Метаболически ассоциированный стеатогепатит обычно протекает бессимптомно или с неспецифической слабостью и тяжестью в правом подреберье; выявляется по повышению аминотрансфераз или признакам стеатоза при ультразвуковом исследовании. Алкогольный гепатит проявляется желтухой, лихорадкой, болезненной гепатомегалией и лейкоцитозом.

Метод	Назначение	Ориентиры
Активность АЛТ	Скрининг повреждения печени	Повышенной в рекомендациях EASL–EASD–EASO (2024) считается АЛТ выше примерно 33 Ед/л у мужчин и 25 Ед/л у женщин; нормальная АЛТ не исключает стеатогепатит
Индекс FIB-4	Первая ступень оценки фиброза	Менее 1,3 — низкий риск продвинутого фиброза; более 2,67 — высокий риск, направление к гепатологу
Эластография печени	Вторая ступень при промежуточном FIB-4	Уточнение стадии фиброза
Биопсия печени	Единственный метод, позволяющий отличить стеатогепатит от простого стеатоза	Шкала активности NAS (0–8 баллов: стеатоз, лобулярное воспаление, баллонная дистрофия) и стадия фиброза F0–F4

При подозрении на алкогольный гепатит тяжесть оценивают по дискриминантной функции Мэддрея: значение 32 и более означает тяжёлое течение.

5. Лечение

Метаболически ассоциированный стеатогепатит:

Изменение образа жизни: основа лечения — снижение массы тела, здоровое питание, физическая активность и минимизация алкоголя. В исследовании E. Vilar-Gomez и соавторов (2015) при снижении массы тела на 10% и более разрешение стеатогепатита отмечено у 90% пациентов, а регресс фиброза — у 45%.
Лечение сопутствующих состояний: коррекция сахарного диабета, дислипидемии и артериальной гипертензии; инкретиновые препараты для лечения ожирения обладают доказанным положительным действием на печень.
Специфическая терапия: в 2024 году в США одобрен ресметиром — первый препарат для лечения МАСГ с умеренным и выраженным фиброзом без цирроза; в 2025 году по этому показанию в США в ускоренном порядке одобрен семаглутид 2,4 мг. При циррозе эти препараты не показаны.
Бариатрическая хирургия: у пациентов с ожирением приводит к улучшению гистологической картины печени.

Алкогольный стеатогепатит:

Ключевое условие — полный отказ от алкоголя и коррекция нутритивной недостаточности. При тяжёлом алкогольном гепатите (индекс Мэддрея 32 и более) при отсутствии инфекции и кровотечения назначают преднизолон 40 мг/сут на 28 дней; эффективность оценивают на 7-й день по шкале Лилля: значение 0,45 и более означает отсутствие ответа и необходимость отмены глюкокортикостероида.

6. Осложнения и прогноз

Фиброз и цирроз: стадия фиброза — главный предиктор печёночной и общей смертности при метаболически ассоциированной болезни печени.
Гепатоцеллюлярная карцинома: может развиваться и без цирроза.
Сердечно-сосудистые заболевания: основная причина смерти пациентов с метаболически ассоциированной стеатотической болезнью печени.
Печёночная недостаточность: при тяжёлом алкогольном гепатите характерна высокая краткосрочная летальность.

По данным метаанализа Z. Younossi и соавторов (2023), распространённость неалкогольной жировой болезни печени в мире составляет около 30% и растёт. Стеатогепатит развивается у меньшей части этих людей, но именно он определяет риск прогрессирования, поэтому ключевая задача — своевременное выявление пациентов с выраженным фиброзом.

Ключевое клиническое положение: Стеатогепатит — сочетание стеатоза печени с повреждением гепатоцитов (баллонная дистрофия) и лобулярным воспалением, которое в отличие от простого стеатоза способно прогрессировать в фиброз, цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. Основные формы — метаболически ассоциированный стеатогепатит (МАСГ, прежнее название — неалкогольный стеатогепатит) и алкогольный стеатогепатит; при умеренном употреблении алкоголя на фоне метаболической дисфункции выделяют MetALD. Достоверно отличить стеатогепатит от стеатоза позволяет только биопсия, но на практике стратегию определяет оценка фиброза: индекс FIB-4 (менее 1,3 и более 2,67) и эластография. Основа лечения МАСГ — снижение массы тела (наибольший эффект — при снижении на 10% и более) и коррекция кардиометаболических факторов; для МАСГ с фиброзом без цирроза в США одобрены ресметиром и семаглутид. При алкогольном стеатогепатите необходим полный отказ от алкоголя, а при тяжёлом алкогольном гепатите (индекс Мэддрея 32 и более) обсуждается преднизолон с оценкой ответа по шкале Лилля.