Суточная рН-импедансометрия

СУТОЧНАЯ рН-ИМПЕДАНСОМЕТРИЯ (24-ЧАСОВАЯ ИМПЕДАНС-рН-МЕТРИЯ ПИЩЕВОДА; 24-HOUR MULTICHANNEL INTRALUMINAL IMPEDANCE-pH MONITORING)

1. Определение

Суточная рН-импедансометрия представляет собой метод функциональной диагностики, при котором в течение около 24 часов с помощью тонкого трансназального катетера одновременно регистрируются кислотность (рН) в просвете пищевода и его внутрипросветный электрический импеданс. Сочетание двух методик позволяет выявлять все эпизоды заброса желудочного содержимого в пищевод — кислые, слабокислые и некислые, жидкие, газовые и смешанные, — определять высоту их распространения и сопоставлять их с жалобами пациента. Исследование применяется для объективного подтверждения или исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, особенно при нетипичных симптомах, неэффективности ингибиторов протонной помпы и перед антирефлюксными операциями. Интерпретация результатов проводится по критериям Лионского консенсуса (актуальная версия — Лионский консенсус 2.0, 2023).

В отличие от изолированной суточной рН-метрии, которая регистрирует только эпизоды снижения рН ниже 4, импедансометрия выявляет и рефлюкс с рН выше 4, что особенно важно у пациентов, получающих кислотоподавляющую терапию, и при внепищеводных проявлениях рефлюкса.

2. Принцип метода

Импеданс — это сопротивление переменному электрическому току между парами кольцевых электродов, расположенных на катетере. В пустом пищеводе импеданс высокий; при поступлении жидкости, проводящей ток, он снижается, а при поступлении газа — резко возрастает. Направление распространения болюса определяется последовательностью изменений импеданса в соседних сегментах: при глотании изменения идут сверху вниз, при рефлюксе — снизу вверх. Одновременно датчик рН, расположенный в 5 см над верхним краем нижнего пищеводного сфинктера, определяет кислотность рефлюктата.

Тип рефлюкса	Значение рН	Клиническое значение
Кислый	Менее 4	Классический рефлюкс; основной вклад в эрозивный эзофагит
Слабокислый	От 4 до 7	Часто выявляется на фоне приёма ингибиторов протонной помпы; может вызывать симптомы
Слабощелочной (некислый)	7 и выше	Встречается редко; оценивается в сочетании с симптомами

3. Показания

Подтверждение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при отсутствии эрозивного эзофагита на эндоскопии и сохраняющихся типичных симптомах (изжога, регургитация).
Симптомы, сохраняющиеся на фоне приёма ингибиторов протонной помпы в адекватной дозе (рефрактерная изжога, регургитация).
Подозрение на внепищеводные проявления рефлюкса: хронический кашель, ларингофарингеальные симптомы, некоторые случаи бронхиальной астмы, загрудинная боль некардиального происхождения.
Обследование перед антирефлюксной операцией или эндоскопическим вмешательством, если диагноз не подтверждён объективно.
Оценка сохраняющихся симптомов после антирефлюксной операции.
Дифференциальная диагностика рефлюксной болезни, функциональной изжоги и гиперсенситивного пищевода (по Римским критериям IV).
Подозрение на руминационный синдром и избыточную отрыжку (супрагастральную и гастральную), которые распознаются по характерному паттерну импеданса.

4. Подготовка и проведение

Отмена препаратов: для первичной диагностики рефлюксной болезни исследование проводится без кислотоподавляющей терапии; ингибиторы протонной помпы обычно отменяются не менее чем за 7 дней, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и антациды — в более короткие сроки по указанию врача. У пациентов с уже доказанной рефлюксной болезнью и сохраняющимися симптомами исследование может проводиться на фоне терапии.
Голодание: не принимать пищу в течение нескольких часов перед установкой катетера (обычно около 6 часов).
Определение положения сфинктера: положение нижнего пищеводного сфинктера уточняется по данным манометрии пищевода (предпочтительно высокого разрешения), что позволяет правильно расположить датчик рН.
Установка катетера: тонкий катетер вводится через нос после местной анестезии и фиксируется на коже лица; к нему подключается портативный регистратор.
Период записи: около 24 часов в условиях, приближенных к обычным; пациент питается как обычно (с исключением кислых продуктов и напитков в ряде протоколов) и отмечает в дневнике или кнопками регистратора время приёма пищи, положения лёжа и эпизодов симптомов.

5. Интерпретация результатов

Результаты анализируются автоматически с обязательной ручной проверкой эпизодов специалистом. Основные параметры и пороговые значения Лионского консенсуса 2.0 для исследования без кислотоподавляющей терапии приведены в таблице.

Параметр	Норма (довод против рефлюксной болезни)	Пограничное значение	Довод в пользу рефлюксной болезни
Время кислотной экспозиции (доля времени с рН менее 4)	Менее 4%	4–6%	Более 6% (убедительный критерий)
Число эпизодов рефлюкса за 24 часа	Менее 40	40–80	Более 80
Средний ночной базальный импеданс	Более 2500 Ом	1500–2500 Ом	Менее 1500 Ом

Связь симптомов с рефлюксом оценивается с помощью индекса симптомов (положительный при значении 50% и более) и вероятности ассоциации симптомов (положительная при значении 95% и более). Повышенное время кислотной экспозиции позволяет поставить диагноз рефлюксной болезни; нормальная кислотная экспозиция при положительной связи симптомов с рефлюксом соответствует гиперсенситивному пищеводу, а при отрицательной — функциональной изжоге. Пограничные результаты интерпретируются с учётом дополнительных данных: эндоскопии, числа эпизодов рефлюкса, базального импеданса, наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

6. Ограничения и осложнения

Дискомфорт и изменение поведения: катетер может вызывать неприятные ощущения в носу и глотке, из-за чего пациент меняет привычное питание и активность, что способно приводить к недооценке рефлюкса.
Вариабельность от суток к суткам: 24-часовой записи может быть недостаточно; при неоднозначных результатах применяется беспроводная капсульная рН-метрия продолжительностью 48–96 часов, которая, однако, не регистрирует некислый рефлюкс.
Технические артефакты: смещение катетера, ошибки автоматического анализа; при выраженном эзофагите, пищеводе Барретта или ахалазии низкий базальный импеданс затрудняет распознавание эпизодов.
Противопоказания: выраженная обструкция носоглотки или пищевода, тяжёлые нарушения свёртывания крови, недавние операции на носоглотке, некоторые случаи варикозного расширения вен пищевода; исследование не проводится у пациентов, которые не могут перенести установку катетера.
Осложнения: редки; возможны носовое кровотечение, боль в горле, рвотный рефлекс при установке катетера.

Ключевое клиническое положение: Суточная рН-импедансометрия — метод, позволяющий в течение около 24 часов регистрировать все эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса (кислые, слабокислые и некислые, жидкие и газовые) и сопоставлять их с симптомами. Метод показан для объективного подтверждения рефлюксной болезни при неэрозивной форме, при неэффективности ингибиторов протонной помпы, внепищеводных симптомах и перед антирефлюксными вмешательствами. Для первичной диагностики исследование проводится после отмены ингибиторов протонной помпы (обычно не менее чем за 7 дней). По Лионскому консенсусу 2.0 время кислотной экспозиции более 6% подтверждает рефлюксную болезнь, менее 4% свидетельствует против неё; дополнительными критериями служат число эпизодов рефлюкса (более 80 или менее 40) и средний ночной базальный импеданс. Сочетание нормальной кислотной экспозиции с положительной связью симптомов и рефлюкса указывает на гиперсенситивный пищевод.