Тиопуринметилтрансфераза (ТПМТ)

ТИОПУРИНМЕТИЛТРАНСФЕРАЗА (ТПМТ; THIOPURINE S-METHYLTRANSFERASE, TPMT)

1. Определение

Тиопуринметилтрансфераза (ТПМТ) — цитозольный фермент, катализирующий S-метилирование тиопуриновых препаратов (азатиоприна, меркаптопурина, тиогуанина) с использованием S-аденозилметионина в качестве донора метильной группы. ТПМТ уводит тиопурины с пути образования активных и миелотоксичных 6-тиогуаниновых нуклеотидов. Активность фермента генетически детерминирована: у небольшой части людей она резко снижена или отсутствует, и стандартная доза тиопурина вызывает у них тяжёлое, потенциально смертельное угнетение кроветворения. Поэтому определение активности или генотипа ТПМТ рекомендуется перед началом лечения азатиоприном и меркаптопурином.

2. Роль в обмене тиопуринов

Азатиоприн превращается в 6-меркаптопурин, который распределяется между тремя путями: активацией до 6-тиогуаниновых нуклеотидов (6-ТГН), окислением ксантиноксидазой и метилированием ТПМТ. Метилированные производные (6-метилмеркаптопурин и его нуклеотиды) обладают слабой иммуносупрессивной активностью, но в высоких концентрациях связаны с гепатотоксичностью. Чем ниже активность ТПМТ, тем больше субстрата уходит в 6-ТГН и тем выше риск миелосупрессии; чем выше активность, тем больше образуется метилированных метаболитов и тем ниже уровень 6-ТГН при той же дозе.

3. Генетика и распространённость дефицита

Наследственную вариабельность активности ТПМТ описали в 1980 году Р. Вайншилбаум и С. Сладек: распределение активности фермента в эритроцитах у здоровых людей оказалось тримодальным — высокая, промежуточная и неопределяемая активность. Позднее были установлены генетические варианты, лежащие в основе этих групп, и ТПМТ стала одним из первых примеров фармакогенетики, внедрённых в повседневную клиническую практику.

Фермент кодируется геном TPMT на коротком плече 6-й хромосомы и наследуется кодоминантно. Наиболее значимые аллели со сниженной функцией — TPMT*2, *3A и *3C: в европейских популяциях преобладает *3A, в азиатских и африканских — *3C.

Фенотип	Генотип	Доля в европейской популяции	Последствия для терапии тиопуринами
Нормальная активность	Два функциональных аллеля	Около 90%	Стандартная стартовая доза
Промежуточная активность	Гетерозигота	Около 10%	Повышенный риск миелотоксичности; стартовую дозу снижают (по рекомендациям CPIC — до 30–80% от обычной)
Низкая или отсутствующая активность	Два нефункциональных аллеля	Около 0,3% (примерно 1 из 300)	Очень высокий риск тяжёлой миелосупрессии; при неопухолевых заболеваниях обычно выбирают другой препарат, в онкологии дозу снижают многократно

Помимо ТПМТ, клинически значим ген NUDT15: его варианты со сниженной функцией особенно распространены у жителей Восточной Азии и у части латиноамериканских популяций и также предрасполагают к миелотоксичности тиопуринов.

4. Методы определения

Фенотипирование:

Измеряют активность фермента в эритроцитах. Метод отражает реальную функцию ТПМТ, но результат искажается после переливания эритроцитов (донорские клетки влияют на результат в течение нескольких месяцев), а также может меняться на фоне некоторых препаратов.

Генотипирование:

Выявляют основные нефункциональные аллели методом ПЦР. Результат не зависит от гемотрансфузий и сохраняет значение на всю жизнь, однако редкие аллели могут не входить в тестовую панель.

Мониторинг метаболитов:

Во время лечения можно определять концентрации 6-ТГН и 6-метилмеркаптопурина в эритроцитах. Это помогает отличить низкую приверженность от недостаточной дозы и выявить преимущественное метилирование, при котором специалисты иногда комбинируют малую дозу тиопурина с аллопуринолом.

5. Клиническое значение

Воспалительные заболевания кишечника: Клинические рекомендации по болезни Крона и язвенному колиту советуют оценивать ТПМТ до назначения азатиоприна или меркаптопурина, если исследование доступно.
Онкогематология: Определение ТПМТ и NUDT15 используется для дозирования меркаптопурина при остром лимфобластном лейкозе.
Ограничения теста: Нормальная активность ТПМТ не исключает миелосупрессию: она может развиться из-за других факторов, поэтому регулярный общий анализ крови обязателен у всех пациентов на тиопуринах.
Повторное исследование: Генотип не меняется в течение жизни, поэтому результат генотипирования сохраняет значение при любом последующем назначении тиопуринов; фенотипирование после гемотрансфузии откладывают или заменяют генотипированием.
Лекарственные влияния: Аминосалицилаты могут ингибировать ТПМТ; аллопуринол меняет баланс путей метаболизма через блокаду ксантиноксидазы.

6. Тактика в зависимости от результата

Результат	Действия при воспалительных заболеваниях кишечника
Нормальная активность	Тиопурин назначают в целевой дозе (азатиоприн 2–2,5 мг/кг, меркаптопурин 1–1,5 мг/кг в сутки); контроль общего анализа крови и печёночных проб — часто в первые недели, затем каждые 3 месяца
Промежуточная активность	Начинают с уменьшенной дозы, увеличивают её осторожно под более частым лабораторным контролем; при возможности ориентируются на уровень 6-ТГН
Отсутствие активности	Тиопурины, как правило, не назначают и выбирают другую поддерживающую терапию (метотрексат, биологические препараты, малые молекулы)
Тест недоступен	Лечение начинают с осторожностью, с частым контролем анализа крови в первые недели и месяцы

Даже при идеально подобранной дозе тиопурины сохраняют идиосинкразические, не зависящие от ТПМТ риски — панкреатит, реакции гиперчувствительности, инфекции и опухоли, — поэтому оценка фермента дополняет, но не заменяет общий план наблюдения.

Ключевое клиническое положение: Тиопуринметилтрансфераза — генетически детерминированный фермент инактивации азатиоприна и меркаптопурина. Примерно у 1 из 300 человек он почти не работает, и обычная доза тиопурина вызывает у них тяжёлое угнетение кроветворения, а примерно у каждого десятого активность снижена частично и требует уменьшения стартовой дозы. Поэтому перед стартом тиопуринов при болезни Крона и язвенном колите рекомендуется определять активность или генотип ТПМТ (у выходцев из Восточной Азии — также NUDT15). Нормальный результат не отменяет регулярного контроля анализа крови на протяжении всего лечения.