Гормоны и биологическая терапия при болезни Крона и язвенном колите

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Адалимумаб (Хумира; Далибра) Азатиоприн (Имуран) Беременность Биологическая терапия Биопрепараты Болезнь Крона Будесонид (Пульмикорт) БЦЖ Вакцинация Ведолизумаб (Энтивио) Ветряная оспа (ветрянка) Витамин B9 (Фолиевая кислота) Витамин D Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) Гепатит В Гидрокортизон Глюкокортикостероиды (ГКС) Голимумаб (Симпони) Гормонозависимость (стероидозависимость) Гормонорезистентность (стероидорезистентность) Грудное вскармливание (ГВ) Гуселькумаб (Тремфея) Денситометрия Диаскинтест Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) Ингибиторы JAK Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ингибиторы ФНО-α) Инфликсимаб (Ремикейд; Фламмэгис) Кальпротектин Кальций Колоноскопия Лечение до цели (treat to target) Лимфома Меркаптопурин (Пуринетол) Метилпреднизолон (Метипред ) Метотрексат Мирикизумаб (Омвох) Модуляторы рецепторов сфингозин-1-фосфата (модуляторы S1P) Моноклональные антитела Низкомолекулярный гепарин (НМГ) Озанимод (Зепозия) Опоясывающий лишай Остеопороз Пневмококк Преднизолон Рассеянный склероз (РС) Резекция кишечника Рисанкизумаб (Скайризи) С-реактивный белок (СРБ) Свищ Сердечная недостаточность (СН) Системные кортикостероиды Таргетная терапия Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) Тератогенное действие Тиопуринметилтрансфераза (ТПМТ) Тофацитиниб (Яквинус) Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Туберкулёз (ТБ) Упадацитиниб (Ринвок) Устекинумаб (Стелара) Цертолизумаба пэгол (Симзия) Циклоспорин ЭКГ (Электрокардиография) Этрасимод (Велсипити) Язвенный колит

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении болезни Крона и язвенного колита гормонами, иммуносупрессорами, биологическими препаратами и таблетками нового поколения. К ним переходят, когда месалазина недостаточно или болезнь сразу протекает тяжело. Почему гормоны нельзя пить годами? Опасны ли «биологики» и как к ним готовиться? Что выбрать: постепенное усиление лечения или сразу сильную терапию?

Мы разберём системные и местно действующие гормоны, схемы их снижения и защиту костей, азатиоприн и метотрексат, все современные классы генно-инженерных биологических препаратов и малые молекулы. Отдельно обсудим биоаналоги, измерение концентрации лекарства в крови, комбинированную терапию, обследование перед стартом, риски инфекций и лимфомы, беременность и современные цели лечения.

Материал опирается на российские клинические рекомендации 2024 года и свежие международные руководства, поэтому в нём много доз и цифр. Все схемы приведены в ознакомительных целях: назначает и меняет лечение только гастроэнтеролог. В конце вас ждут пошаговый план, список тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Когда месалазина недостаточно

1.1. Два заболевания и одна логика лечения

Болезнь Крона и язвенный колит относят к воспалительным заболеваниям кишечника. Это хронические иммунно-опосредованные болезни (их запускает сбой собственной иммунной системы), которые текут волнами: обострения сменяются ремиссией (периодом затихания). Язвенный колит поражает только слизистую толстой кишки, болезнь Крона — любой отдел пищеварительной трубки и всю толщу стенки¹.

При лёгком и среднетяжёлом язвенном колите основой остаются препараты 5-аминосалициловой кислоты, о которых у нас есть отдельная статья. Но при болезни Крона месалазин работает слабо, а при тяжёлом колите его возможностей не хватает. Тогда в ход идут препараты, которые глубже вмешиваются в работу иммунитета².

Условно всю «тяжёлую артиллерию» делят на четыре группы:

• Глюкокортикостероиды (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников) — быстро гасят обострение, но не подходят для длительного приёма.
• Иммуносупрессоры (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат) — медленно, но надолго подавляют избыточный иммунный ответ.
• Генно-инженерные биологические препараты — антитела, которые точечно блокируют одну молекулу воспаления.
• Малые молекулы — таблетки, которые перекрывают сигналы внутри иммунных клеток или не выпускают лимфоциты из лимфоузлов.

1.2. Кому нужна сильная терапия

Выбор зависит не только от выраженности симптомов, но и от прогноза. Международные руководства выделяют признаки, при которых болезнь с высокой вероятностью будет прогрессировать и приведёт к осложнениям или операции³. При болезни Крона к ним относят:

• Начало заболевания в молодом возрасте, особенно до 30 лет.
• Обширное поражение тонкой кишки или вовлечение верхних отделов пищеварительного тракта.
• Перианальные свищи и абсцессы (гнойники возле заднего прохода).
• Глубокие язвы при колоноскопии, стриктуры (сужения) или свищи уже в дебюте.
• Потребность в гормонах при первой же атаке и курение.

При язвенном колите неблагоприятны тотальное поражение толстой кишки, глубокие язвы, высокий С-реактивный белок (маркер воспаления в крови), низкий альбумин и госпитализации из-за тяжёлых атак. Таким пациентам биологическую терапию обсуждают рано, не дожидаясь череды неудачных курсов⁴.

Часть 2. Глюкокортикостероиды: быстрая помощь с ограниченным сроком годности

2.1. Системные гормоны и схема снижения

Глюкокортикостероиды подавляют выработку множества провоспалительных веществ сразу и уменьшают приток лейкоцитов в стенку кишки. Поэтому они действуют быстро: улучшение у большинства пациентов наступает за 1–2 недели. Клинического ответа при среднетяжёлой и тяжёлой атаке достигают примерно 60–80% больных¹.

Основной препарат — преднизолон (Преднизолон, Медопред). Стандартная доза — 0,75–1 мг/кг массы тела в сутки, на практике обычно 40–60 мг утром, в один приём. Метилпреднизолон (Метипред, Медрол) назначают в эквивалентной дозе: 4 мг метилпреднизолона соответствуют 5 мг преднизолона².

Полную дозу держат до ответа, обычно 1–3 недели, а затем постепенно снижают. Российские рекомендации подчёркивают, что общая длительность курса не должна превышать 12 недель¹. Типичная схема выглядит так (в ознакомительных целях):

1. Стартовая доза 40–60 мг в сутки до заметного улучшения.
2. Снижение на 5 мг каждую неделю до полной отмены.
3. На последних ступенях, ниже 10–15 мг, снижение иногда замедляют, чтобы не спровоцировать надпочечниковую недостаточность.
4. Одновременно с гормонами запускают поддерживающую терапию, которая останется после их отмены.

2.2. Тяжёлая атака: внутривенные гормоны

Тяжёлая атака язвенного колита — шесть и более эпизодов кровянистого стула в сутки плюс лихорадка, учащённый пульс, анемия или высокий С-реактивный белок. Это показание к госпитализации. Назначают метилпреднизолон 60 мг в сутки внутривенно или гидрокортизон по 100 мг четыре раза в сутки⁵.

Более высокие дозы не повышают эффективность. Параллельно вводят низкомолекулярный гепарин (препарат против тромбов), потому что тяжёлое воспаление резко повышает риск тромбоза глубоких вен. Ответ оценивают на третий день⁵. Тревожными считают такие признаки:

• Стул чаще восьми раз в сутки на третий день лечения.
• Стул 3–8 раз в сутки в сочетании с С-реактивным белком выше 45 мг/л.
• Нарастающее вздутие и болезненность живота, расширение толстой кишки на рентгенограмме.

При таких показателях вероятность удаления толстой кишки достигает 85%. Поэтому на 3–7-й день решают вопрос о «терапии спасения»: инфликсимаб 5 мг/кг или циклоспорин 2 мг/кг в сутки внутривенно. Если и она не помогает, без промедления выполняют колэктомию (удаление толстой кишки) — затягивание опаснее операции².

2.3. Топические гормоны: будесонид

Будесонид — гормон, который около 90% разрушается в печени при первом прохождении. В кишке он работает в полную силу, а до остального организма доходит лишь малая доля. Поэтому побочных эффектов заметно меньше, чем у преднизолона, хотя полностью они не исчезают⁶.

При лёгкой и среднетяжёлой болезни Крона с поражением подвздошной и слепой кишки (илеоцекальной зоны) назначают будесонид в капсулах (Буденофальк) 9 мг в сутки на 8 недель с последующим снижением. По данным Кокрейновского обзора, он эффективнее плацебо и месалазина, хотя немного уступает системным гормонам⁷.

При язвенном колите применяют таблетки будесонида с технологией многоматриксного высвобождения (MMX) — Кортимент 9 мг в сутки до 8 недель. Оболочка растворяется только в толстой кишке и отдаёт гормон по всей её длине. Препарат используют при лёгкой и среднетяжёлой атаке, если месалазин не справился⁵.

2.4. Гормонозависимость и гормонорезистентность

Ни системные, ни топические гормоны не поддерживают ремиссию: исследования не показали снижения частоты рецидивов при длительном приёме, а осложнения накапливаются с каждым месяцем. Поэтому их задача одна — погасить атаку. Если без них ремиссия не держится, это сигнал усиливать лечение¹. Врачи выделяют два неблагоприятных варианта:

• Гормонорезистентность — болезнь остаётся активной, несмотря на преднизолон 0,75–1 мг/кг в сутки в течение четырёх недель.
• Гормонозависимость — дозу не удаётся снизить ниже 10 мг преднизолона (или 3 мг будесонида) за три месяца без обострения.
• Ещё один вариант гормонозависимости — рецидив в течение трёх месяцев после полной отмены гормонов.

Оба состояния, как и курсы гормонов чаще раза в год, — показание к иммуносупрессорам, биологическим препаратам или малым молекулам³.

2.5. Побочные эффекты и защита костей

Нежелательные эффекты гормонов зависят от дозы и длительности. Часть из них появляется уже в первые недели, часть — через месяцы:

• Ранние: бессонница, перепады настроения, повышенный аппетит, лунообразное лицо, акне, задержка жидкости.
• Обменные: повышение сахара крови вплоть до стероидного диабета, подъём артериального давления.
• Поздние: остеопороз (снижение плотности костей), катаракта, глаукома, истончение кожи, мышечная слабость.
• Инфекционные: повышенный риск тяжёлых инфекций, в том числе послеоперационных осложнений.

Особенно уязвимы кости. Российские рекомендации по остеопорозу относят приём глюкокортикостероидов дольше трёх месяцев к наиболее значимым факторам риска переломов⁸. Профилактика начинается с первого дня курса:

• Кальций 1000–1200 мг в сутки с учётом пищи.
• Витамин D 800–2000 международных единиц в сутки, при дефиците — в лечебной дозе.
• Денситометрия (рентгеновское измерение плотности кости) при курсе дольше трёх месяцев, повторных курсах или других факторах риска.
• При остеопорозе — препараты для укрепления кости по назначению врача.

Миф

Будесонид — мягкий гормон, его можно принимать годами вместо поддерживающей терапии.

Факт

Будесонид действительно безопаснее преднизолона, но ремиссию дольше нескольких месяцев не удерживает, а при многомесячном приёме тоже снижает плотность костей и подавляет надпочечники. Это препарат для атаки, а не для поддержки.

Часть 3. Иммуносупрессоры: медленный старт и долгий эффект

3.1. Тиопурины: азатиоприн и меркаптопурин

Тиопурины — азатиоприн (Имуран, Азатиоприн) и меркаптопурин (Пуринетол) — встраиваются в обмен нуклеотидов и тормозят размножение активированных лимфоцитов. Азатиоприн назначают в дозе 2–2,5 мг/кг в сутки, меркаптопурин — 1–1,5 мг/кг в сутки¹.

Главная особенность — медленное начало: полный эффект развивается через 3–6 месяцев. Поэтому тиопурины не лечат атаку, а помогают сойти с гормонов и удерживают ремиссию. При язвенном колите они эффективны у гормонозависимых пациентов, а при болезни Крона снижают потребность в гормонах⁹.

Перед стартом желательно определить активность фермента тиопуринметилтрансферазы: примерно у 1 из 300 человек он почти не работает, и обычная доза вызывает тяжёлое угнетение кроветворения. Контроль на фоне лечения включает несколько пунктов⁹:

• Общий анализ крови и печёночные пробы каждую неделю первый месяц, затем раз в 1–3 месяца.
• Внимание к боли в верхней части живота: панкреатит развивается у 3–5% пациентов, обычно в первый месяц.
• Ежегодный осмотр кожи дерматологом из-за повышенного риска немеланомного рака кожи.

На фоне тиопуринов риск лимфомы повышается примерно в 4–5 раз, хотя в абсолютных цифрах остаётся низким. У молодых мужчин в комбинации с анти-фактором некроза опухоли описана редкая и агрессивная гепатоспленическая Т-клеточная лимфома, поэтому таким пациентам комбинацию назначают особенно взвешенно¹⁰.

3.2. Метотрексат при болезни Крона

Метотрексат (Методжект, Метортрит) — антагонист фолиевой кислоты, который в малых дозах действует как противовоспалительное средство. Его применяют при болезни Крона: для индукции ремиссии — 25 мг один раз в неделю подкожно или внутримышечно, для поддержки — 15 мг раз в неделю¹.

Обязательно добавляют фолиевую кислоту 5 мг один раз в неделю (не в день инъекции) — это снижает тошноту и поражение печени. При язвенном колите в монотерапии метотрексат не доказал эффективности, поэтому руководства его здесь не рекомендуют⁵.

Метотрексат вызывает тяжёлые пороки развития плода, поэтому его отменяют минимум за три месяца до зачатия. Он несовместим с алкоголем и требует контроля анализов крови каждые 1–3 месяца.

Миф

Если азатиоприн не помог за месяц, значит, он не работает и его надо отменять.

Факт

Тиопурины раскрывают эффект только через 3–6 месяцев. Оценивать их раньше бессмысленно, поэтому на старте их часто комбинируют с гормонами, а затем гормоны постепенно снимают.

Часть 4. Биологические препараты и малые молекулы

4.1. Блокаторы фактора некроза опухоли альфа

Фактор некроза опухоли альфа — один из главных «дирижёров» воспаления при обоих заболеваниях. Антитела к нему стали первым классом генно-инженерных биологических препаратов и до сих пор остаются самым изученным. Они эффективны и для индукции, и для поддержания ремиссии, а также для заживления свищей при болезни Крона³.

В эту группу входят четыре препарата с разными схемами введения (в ознакомительных целях)²:

• Инфликсимаб (Ремикейд, Фламмэгис) — 5 мг/кг внутривенно капельно на 0-й, 2-й и 6-й неделе, затем каждые 8 недель; есть и подкожная форма для поддержки.
• Адалимумаб (Хумира, Далибра) — подкожно 160 мг, через две недели 80 мг, далее по 40 мг каждые две недели.
• Голимумаб (Симпони) — только при язвенном колите: 200 мг, через две недели 100 мг, далее 50 мг раз в 4 недели (100 мг при массе от 80 кг).
• Цертолизумаба пэгол (Симзия) — применяют при болезни Крона: 400 мг на 0-й, 2-й и 4-й неделе, затем раз в 4 недели.

Инфликсимаб — препарат выбора при тяжёлой атаке колита и при перианальных свищах. Цертолизумаб лишён фрагмента, через который антитела проходят через плаценту, поэтому почти не попадает к плоду. Это делает его интересным вариантом при планировании беременности¹¹.

4.2. Ведолизумаб: прицельно в кишку

Ведолизумаб (Энтивио) блокирует интегрин альфа-4-бета-7 — «пропуск», по которому лимфоциты заходят именно в стенку кишки. Поэтому препарат действует избирательно на кишечник и почти не ослабляет иммунитет в целом. Схема — 300 мг внутривенно на 0-й, 2-й и 6-й неделе, затем каждые 8 недель; есть подкожная форма 108 мг раз в две недели⁴.

Ведолизумаб считается одним из самых безопасных биологических препаратов, что важно для пожилых. Его минус — медленное начало: при болезни Крона эффект иногда развивается к 10–14-й неделе, поэтому для тяжёлой атаки он подходит хуже¹².

4.3. Блокаторы интерлейкинов 12 и 23

Интерлейкин-23 (сигнальная молекула иммунной системы) поддерживает работу Т-хелперов 17-го типа — клеток, которые «разжигают» хроническое воспаление в кишке. Блокаторы этого пути показали хорошую эффективность и благоприятный профиль безопасности¹³. Рисанкизумаб, мирикизумаб и гуселькумаб избирательно блокируют только интерлейкин-23 и в российские рекомендации 2024 года пока не вошли. Сюда относятся:

• Устекинумаб (Стелара) — блокирует интерлейкины 12 и 23: однократно около 6 мг/кг внутривенно, затем по 90 мг подкожно каждые 8–12 недель.
• Рисанкизумаб (Скайризи) — при болезни Крона 600 мг внутривенно на 0-й, 4-й и 8-й неделе, при язвенном колите 1200 мг, затем 180 или 360 мг подкожно каждые 8 недель.
• Мирикизумаб (Омвох) — при язвенном колите 300 мг внутривенно трижды с интервалом 4 недели, затем 200 мг подкожно каждые 4 недели.
• Гуселькумаб (Тремфея) — при язвенном колите 200 мг внутривенно трижды через 4 недели, затем 100 мг каждые 8 недель или 200 мг каждые 4 недели подкожно.

4.4. Ингибиторы янус-киназ

Янус-киназы — ферменты внутри клетки, через которые проходят сигналы сразу многих цитокинов (молекул-посредников воспаления). Их ингибиторы — таблетки, они не вызывают образования антител к себе и действуют быстро, нередко уже за первые дни. Это делает их удобными при неудаче биологических препаратов⁵.

• Тофацитиниб (Яквинус) — только при язвенном колите: 10 мг дважды в день 8 недель (до 16), затем 5 мг дважды в день.
• Упадацитиниб (Ринвок) — при язвенном колите 45 мг раз в день 8 недель, при болезни Крона — 12 недель, затем 15 или 30 мг в сутки.
• Филготиниб (Джиселека) — при язвенном колите 200 мг раз в день; зарегистрирован в Европе и Японии.

У пациентов с ревматоидным артритом старше 50 лет с сердечно-сосудистыми факторами риска тофацитиниб чаще блокаторов фактора некроза опухоли вызывал инфаркты, тромбозы и опухоли. Поэтому класс ограничен у людей старше 65 лет, курильщиков и при высоком сердечно-сосудистом риске. Также растёт риск опоясывающего герпеса¹⁴.

4.5. Модуляторы рецепторов сфингозин-1-фосфата

Эти таблетки «запирают» часть лимфоцитов в лимфатических узлах, и они не доходят до воспалённой кишки. Озанимод (Зепозия) назначают с постепенным увеличением дозы: 0,23 мг в дни 1–4, 0,46 мг в дни 5–7, затем 0,92 мг ежедневно. Этрасимод (Велсипити) принимают сразу по 2 мг раз в день¹⁴. В российские рекомендации 2024 года из этой группы вошёл только озанимод.

Оба препарата применяют при язвенном колите. Перед стартом делают электрокардиограмму, так как в первые дни возможно урежение пульса. При сахарном диабете и увеите (воспалении сосудистой оболочки глаза) нужен осмотр глазного дна из-за риска макулярного отёка. Препараты противопоказаны при беременности.

4.6. Биоаналоги, мониторинг и комбинированная терапия

Биоаналоги — копии оригинальных антител, доказавшие сопоставимую эффективность и безопасность. Исследования переключения с оригинального инфликсимаба на биоаналог не показали потери эффекта, и руководства считают однократную замену допустимой¹².

Антитела — белки, и организм может выработать против них собственные антитела. Это называют иммуногенностью. Особенно ей подвержен инфликсимаб: без иммуносупрессора антитела к нему со временем появляются у трети пациентов и более. Они ускоряют выведение препарата и вызывают реакции на инфузию¹⁰.

Терапевтический лекарственный мониторинг — измерение остаточной концентрации препарата в крови перед очередным введением и антител к нему. Ориентиры для поддерживающей фазы: инфликсимаб не ниже 5 мкг/мл, адалимумаб не ниже 7,5 мкг/мл¹⁰. Результат подсказывает дальнейшие действия:

• Концентрация низкая, антител нет — увеличивают дозу или сокращают интервал.
• Концентрация низкая, антител много — переходят на другой препарат того же класса.
• Концентрация достаточная, а болезнь активна — меняют механизм действия.

Комбинацию биологического препарата с тиопурином обосновало исследование SONIC при болезни Крона: ремиссия без гормонов к 26-й неделе — 57% на инфликсимабе с азатиоприном, 44% на одном инфликсимабе и 30% на одном азатиоприне. Сходный результат получен при язвенном колите. Добавка тиопурина снижает иммуногенность, но повышает риск инфекций и лимфомы³.

Таблица 1. Основные группы препаратов при болезни Крона и язвенном колите

Миф

Биоаналог — это дешёвая подделка, которая работает хуже оригинала.

Факт

Биоаналог проходит сравнительные исследования качества, эффективности и иммуногенности. Перевод с оригинального инфликсимаба или адалимумаба на биоаналог не снижает контроль над болезнью, что подтверждено рандомизированными исследованиями.

Часть 5. Безопасность: обследование, риски и беременность

5.1. Скрининг перед биологической терапией

Подавление иммунитета может «разбудить» дремлющие инфекции. Особенно это касается блокаторов фактора некроза опухоли: именно этот цитокин удерживает туберкулёз в неактивном состоянии внутри гранулём. Поэтому обследование перед стартом обязательно¹⁵. Оно включает:

• Пробу с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (Диаскинтест) или квантифероновый тест и компьютерную томографию грудной клетки либо рентгенографию.
• Поверхностный антиген гепатита B, антитела к ядерному антигену и к поверхностному антигену.
• Антитела к вирусу гепатита C и к вирусу иммунодефицита человека.
• Сведения о перенесённой ветряной оспе, а при сомнении — анализ на антитела.
• Общий и биохимический анализы крови.

При латентном туберкулёзе назначают превентивную противотуберкулёзную терапию и начинают биологический препарат не раньше чем через 3–4 недели под наблюдением фтизиатра¹⁶. При носительстве вируса гепатита B проводят противовирусную профилактику, иначе возможна тяжёлая реактивация вплоть до печёночной недостаточности¹⁷.

5.2. Вакцинация

Прививочный статус лучше привести в порядок сразу после постановки диагноза, ещё до иммуносупрессии. Европейское руководство по инфекциям при воспалительных заболеваниях кишечника рекомендует¹⁵:

• Ежегодно прививаться от гриппа инактивированной вакциной.
• Сделать прививку от пневмококковой инфекции.
• Привиться от гепатита B при отсутствии защитных антител.
• Рассмотреть рекомбинантную вакцину от опоясывающего герпеса и вакцину от вируса папилломы человека.
• Живые вакцины вводить не позднее чем за 4 недели до начала иммуносупрессии, а на её фоне не использовать.

5.3. Реальные риски

Серьёзные инфекции на биологической терапии возникают примерно в 1,5–2 раза чаще, чем без неё, причём наибольший вклад вносят гормоны и комбинации препаратов. Риск лимфомы на монотерапии блокаторами фактора некроза опухоли повышен незначительно и в основном связан с сопутствующими тиопуринами¹⁰.

Для ингибиторов янус-киназ отдельно оценивают риск венозных тромбозов и сердечно-сосудистых событий. Блокаторы фактора некроза опухоли противопоказаны при выраженной сердечной недостаточности и демиелинизирующих заболеваниях (например, рассеянном склерозе). При этом неконтролируемое воспаление само повышает риск тромбозов и рака толстой кишки.

ВАЖНО:

Отказ от биологической терапии из страха побочных эффектов не делает лечение безопаснее. Длительный приём гормонов и неконтролируемое воспаление в сумме дают больше осложнений, тромбозов, операций и смертей, чем современные препараты при правильном обследовании и наблюдении.

5.4. Беременность и кормление грудью

Главное правило — беременеть в ремиссии. Активное воспаление в момент зачатия повышает риск выкидыша, преждевременных родов и низкой массы тела ребёнка гораздо сильнее, чем большинство лекарств. Европейские рекомендации по репродукции так распределяют препараты¹¹:

• Продолжать можно блокаторы фактора некроза опухоли, ведолизумаб, устекинумаб, тиопурины и гормоны при необходимости.
• Метотрексат, ингибиторы янус-киназ и модуляторы рецепторов сфингозин-1-фосфата противопоказаны и отменяются заранее.
• Ребёнку, получавшему антитела во время беременности, живые вакцины, включая прививку против туберкулёза, откладывают как минимум на 6 месяцев.
• Кормление грудью на фоне биологических препаратов и тиопуринов в целом допустимо.

Последний пункт особенно важен в России, где прививку против туберкулёза делают в роддоме. Заранее сообщите неонатологу о биологической терапии.

Миф

Во время беременности все препараты от болезни Крона нужно отменить.

Факт

Самовольная отмена грозит обострением, которое опаснее для плода, чем большинство лекарств. Блокаторы фактора некроза опухоли и тиопурины обычно продолжают, а отменять заранее нужно метотрексат и таблетки нового поколения.

Часть 6. Стратегия лечения и цели терапии

6.1. Ступенчатый подход или сразу сильная терапия

Классическая стратегия «step-up» (пошаговое усиление) предполагает движение от более простых средств к более сильным: месалазин или будесонид, затем гормоны, иммуносупрессоры и лишь потом биологические препараты. Но часть пациентов за это время получает необратимые сужения и свищи.

Стратегия «top-down» (сверху вниз) означает раннее назначение биологического препарата, часто в комбинации с иммуносупрессором. В исследовании PROFILE у пациентов с впервые выявленной болезнью Крона ранний старт инфликсимаба с тиопурином дал устойчивую ремиссию без гормонов и операций к 48-й неделе у 79% против 15% при ускоренном пошаговом подходе¹⁸.

Рекомендации не навязывают одну схему всем. Раннюю сильную терапию предпочитают при факторах неблагоприятного прогноза, а пошаговую — при лёгком течении без них. Выбор препарата учитывает возраст, сопутствующие болезни и планы на беременность¹³.

6.2. Лечение до цели

Принцип «treat to target» (лечение до достижения цели) означает, что врач ориентируется не только на самочувствие, но и на объективные маркеры воспаления. Международный консенсус STRIDE-II 2021 года задал последовательность целей¹⁹:

1. Краткосрочная цель — клинический ответ, то есть уменьшение симптомов хотя бы наполовину.
2. Среднесрочная цель — клиническая ремиссия и нормализация С-реактивного белка и фекального кальпротектина (обычно ниже 100–250 мкг/г).
3. Долгосрочная цель — эндоскопическое заживление слизистой, нормальное качество жизни, у детей — нормальный рост.

Трансмуральное заживление при болезни Крона (по данным магнитно-резонансной энтерографии) и гистологическое заживление при колите пока считают дополнительными ориентирами. Если цель не достигнута в ожидаемые сроки, лечение усиливают или меняют, даже когда пациент чувствует себя неплохо.

Миф

Если живот не болит и стул нормальный, значит, болезнь под контролем.

Факт

У заметной части пациентов воспаление в кишке сохраняется без симптомов и продолжает разрушать стенку. Поэтому ремиссию подтверждают кальпротектином и колоноскопией, а не только самочувствием.

6.3. Пошаговый план для пациента

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за неотложной помощью, если на фоне лечения появился хотя бы один из признаков:

Стул с кровью чаще шести раз в сутки, высокая температура или учащённое сердцебиение.

Сильная боль и вздутие живота, задержка стула и газов.

Температура выше 38 градусов, озноб, кашель или одышка на фоне иммуносупрессоров или биологических препаратов.

Одышка, боль в груди, отёк и боль в одной ноге.

Сильная боль в верхней части живота с рвотой на фоне азатиоприна.

Слабость, головокружение и падение давления после резкой отмены гормонов.

Сыпь, отёк лица или затруднённое дыхание во время либо после инфузии препарата.

Источники

1. Болезнь Крона. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России, Минздрав России. Россия, 2024.
2. Язвенный колит. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России, Минздрав России. Россия, 2024.
3. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn Disease: Medical Treatment. European Crohns and Colitis Organisation. Международное издание, 2024.
4. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment. European Crohns and Colitis Organisation. Международное издание, 2022.
5. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. American College of Gastroenterology. США, 2025.
6. Шелыгин Ю.А., Ивашкин В.Т., Ачкасов С.И. и др. Клинические рекомендации. Болезнь Крона (K50), взрослые. Колопроктология. Россия, 2023.
7. Budesonide for induction of remission in Crohn disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. Международное издание, 2015.
8. Остеопороз. Клинические рекомендации. Российская ассоциация по остеопорозу, Минздрав России. Россия, 2021.
9. Шелыгин Ю.А., Ивашкин В.Т., Белоусова Е.А. и др. Клинические рекомендации. Язвенный колит (K51), взрослые. Колопроктология. Россия, 2023.
10. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. British Society of Gastroenterology. Великобритания, 2019.
11. European Crohns and Colitis Guidelines on Sexuality, Fertility, Pregnancy, and Lactation. European Crohns and Colitis Organisation. Международное издание, 2023.
12. AGA Clinical Practice Guidelines on the Medical Management of Moderate to Severe Luminal and Perianal Fistulizing Crohn Disease. American Gastroenterological Association. США, 2021.
13. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn Disease in Adults. American College of Gastroenterology. США, 2025.
14. AGA Living Clinical Practice Guideline on Pharmacological Management of Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis. American Gastroenterological Association. США, 2024.
15. ECCO Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Management of Infections in Inflammatory Bowel Disease. European Crohns and Colitis Organisation. Международное издание, 2021.
16. Туберкулёз у взрослых. Клинические рекомендации. Российское общество фтизиатров, Минздрав России. Россия, 2024.
17. Хронический вирусный гепатит B у взрослых. Клинические рекомендации. Минздрав России. Россия, 2024.
18. Top-down infliximab plus immunomodulator versus accelerated step-up in newly diagnosed Crohn disease (PROFILE): a multicentre, open-label randomised controlled trial. The Lancet Gastroenterology and Hepatology. Великобритания, 2024.
19. STRIDE-II: an update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease initiative. International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Diseases. Международное издание, 2021.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Схемы лечения и дозы приведены в ознакомительных целях: назначать, менять и отменять гормоны, иммуносупрессоры и биологические препараты может только лечащий гастроэнтеролог с учётом результатов обследования.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций