Токийские критерии (острый холецистит и холангит)

ТОКИЙСКИЕ КРИТЕРИИ (ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ХОЛАНГИТ; TOKYO GUIDELINES)

1. Определение

Токийские критерии (Tokyo Guidelines, TG) — международные согласительные критерии диагностики и оценки тяжести острого холецистита и острого холангита, дополненные алгоритмами лечения. Действующая редакция — Токийские рекомендации 2018 года (TG18). Диагноз строится на сочетании трёх групп признаков: местных (или холестатических) проявлений, системной воспалительной реакции и данных визуализации; тяжесть разделяют на три степени — лёгкую (I), среднюю (II) и тяжёлую (III), от которой зависят сроки операции и желчного дренирования.

Критерии широко используются в клинической практике, в том числе в российской хирургической практике, поскольку позволяют единообразно ставить диагноз, сравнивать результаты лечения и выбирать тактику в зависимости от тяжести состояния и сопутствующих заболеваний пациента.

2. История и назначение

Первая редакция (TG07) была опубликована в 2007 году по итогам международной согласительной конференции в Токио; затем критерии пересматривались в 2013 (TG13) и 2018 годах (TG18). В TG18 диагностические критерии и шкалы тяжести TG13 в основном сохранены после валидации, а алгоритмы лечения обновлены: расширены показания к ранней лапароскопической холецистэктомии, уточнены роль эндоскопического и чрескожного дренирования, антибактериальной терапии и оценки операционного риска по сопутствующим заболеваниям.

Назначение критериев — раннее распознавание острых воспалительных заболеваний желчных путей, отбор пациентов для неотложного вмешательства и снижение летальности, особенно при остром холангите, который без своевременного дренирования может быстро прогрессировать до сепсиса.

3. Критерии

Диагностические критерии острого холецистита (TG18):

Группа	Признаки
A. Местные признаки воспаления	Симптом Мерфи; образование, боль или болезненность в правом верхнем квадранте живота
B. Системные признаки воспаления	Лихорадка; повышение С-реактивного белка; лейкоцитоз
C. Визуализация	Характерные для острого холецистита признаки по данным УЗИ, КТ или МРТ
Диагноз	Предположительный: 1 признак A + 1 признак B. Достоверный: A + B + C. Необходимо исключить острый гепатит, другие острые заболевания органов брюшной полости и хронический холецистит

Тяжесть острого холецистита:

Степень	Критерии
III (тяжёлая)	Дисфункция хотя бы одной системы органов: гипотензия, требующая дофамина 5 мкг/кг/мин и более или любой дозы норадреналина; нарушение сознания; PaO2/FiO2 менее 300; олигурия или креатинин более 2,0 мг/дл (около 177 мкмоль/л); МНО более 1,5; тромбоциты менее 100 × 10⁹/л
II (средняя)	Любой из признаков: лейкоциты более 18 × 10⁹/л; пальпируемое болезненное образование в правом верхнем квадранте; длительность симптомов более 72 часов; выраженное местное воспаление (гангренозный, эмфизематозный холецистит, перипузырный или печёночный абсцесс, желчный перитонит)
I (лёгкая)	Не соответствует критериям II и III степени; умеренные воспалительные изменения у пациента без органной дисфункции

Диагностические критерии острого холангита (TG18):

Группа	Признаки
A. Системное воспаление	Лихорадка выше 38 °C и/или озноб; лабораторные признаки воспаления: лейкоциты менее 4 или более 10 × 10⁹/л, С-реактивный белок 1 мг/дл (10 мг/л) и выше
B. Холестаз	Желтуха (общий билирубин 2 мг/дл, около 34 мкмоль/л, и выше); повышение ЩФ, ГГТ, АСТ, АЛТ более чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы
C. Визуализация	Расширение желчных протоков; выявление причины (стриктура, камень, стент)
Диагноз	Предположительный: 1 признак A + 1 признак B или C. Достоверный: по одному признаку из A, B и C

Тяжесть острого холангита:

Степень	Критерии
III (тяжёлая)	Дисфункция хотя бы одной системы органов (те же критерии, что при тяжёлом холецистите)
II (средняя)	Любые два признака: лейкоциты более 12 или менее 4 × 10⁹/л; температура 39 °C и выше; возраст 75 лет и старше; общий билирубин 5 мг/дл (около 85 мкмоль/л) и выше; гипоальбуминемия (менее 0,7 от нижней границы нормы)
I (лёгкая)	Не соответствует критериям II и III степени при первичной оценке

4. Клиническое значение

Степень тяжести определяет лечебную тактику. При остром холецистите I степени рекомендуется ранняя лапароскопическая холецистэктомия. При II степени ранняя операция выполняется в опытных центрах у пациентов, способных её перенести; при высоком операционном риске проводится консервативная терапия и при необходимости дренирование желчного пузыря с отсроченной операцией. При III степени требуются коррекция органной дисфункции и, как правило, дренирование желчного пузыря; ранняя операция возможна лишь у отобранных пациентов с быстро обратимой органной дисфункцией в специализированных центрах. Операционный риск оценивают по индексу коморбидности Чарлсон и физическому статусу ASA.

При остром холангите I степени начинают антибактериальную терапию, а при отсутствии ответа выполняют желчный дренаж. При II степени показано раннее желчное дренирование, предпочтительно эндоскопическое (ЭРХПГ), наряду с антибиотиками. При III степени необходимы поддержка органных функций и срочный желчный дренаж после стабилизации. Во всех случаях одновременно устраняют причину обструкции либо планируют её устранение после стихания воспаления.

5. Ограничения

Неидеальная точность: предположительный диагноз по клиническим признакам может быть как гипер-, так и гиподиагностическим; окончательную роль играют визуализация и динамика состояния.
Пожилые и иммуноскомпрометированные пациенты: лихорадка и лейкоцитоз могут отсутствовать, что ведёт к недооценке тяжести.
Единицы измерения: пороги указаны в зарубежных единицах (мг/дл), при пересчёте в мкмоль/л возможны округления; ряд критериев (С-реактивный белок, ферменты) зависит от референсных значений лаборатории.
Динамика состояния: тяжесть оценивают повторно, поскольку лёгкая форма может прогрессировать, особенно при холангите.
Не заменяют клиническое суждение: критерии не учитывают всех индивидуальных факторов, а лечебные алгоритмы требуют адаптации к возможностям учреждения.

Ключевое клиническое положение: Токийские критерии 2018 года (TG18) — международный стандарт диагностики и оценки тяжести острого холецистита и острого холангита. Достоверный диагноз требует сочетания местных или холестатических признаков, системного воспаления и данных визуализации. Тяжесть делят на три степени: III степень определяется органной дисфункцией, II — выраженным местным воспалением при холецистите или сочетанием двух факторов риска при холангите. Степень тяжести определяет тактику: ранняя лапароскопическая холецистэктомия при лёгком холецистите, дренирование желчного пузыря у пациентов высокого риска, раннее или срочное желчное дренирование при холангите II–III степени.