Тощая кишка

ТОЩАЯ КИШКА (JEJUNUM)
1. Определение
Тощая кишка (лат. jejunum) представляет собой средний отдел тонкой кишки, расположенный между двенадцатиперстной и подвздошной кишкой. Вместе с подвздошной кишкой она образует брыжеечную часть тонкой кишки, на долю тощей кишки приходится около двух пятых её длины. Начинается тощая кишка от двенадцатиперстно-тощего изгиба, лежит преимущественно в левой верхней части брюшной полости, покрыта брюшиной со всех сторон и подвешена на брыжейке. Это основной участок пищеварительного тракта, где завершается полостное и пристеночное переваривание и всасывается большая часть углеводов, белков и жиров. Название связано с тем, что на вскрытии этот отдел обычно оказывается пустым из-за быстрого продвижения содержимого.
Чёткой анатомической границы между тощей и подвздошной кишкой нет: строение стенки меняется постепенно, поэтому разделение основано на совокупности макро- и микроскопических признаков, а не на определённой точке.

2. Анатомия и топография
Начало и положение:
Тощая кишка начинается у двенадцатиперстно-тощего изгиба (flexura duodenojejunalis), расположенного слева от тела II поясничного позвонка. Изгиб фиксирован связкой Трейтца (подвешивающей мышцей двенадцатиперстной кишки), которая служит важным ориентиром: в клинике её традиционно используют для разграничения верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, в частности при классификации кровотечений. Петли тощей кишки занимают преимущественно левую верхнюю часть нижнего этажа брюшной полости и спереди частично прикрыты большим сальником.
Отличия от подвздошной кишки:

Признак
Тощая кишка
Подвздошная кишка

Расположение
Преимущественно слева и вверху
Преимущественно справа и внизу, в том числе в полости малого таза

Диаметр и толщина стенки
Больше диаметр, стенка толще
Меньше диаметр, стенка тоньше

Цвет
Более розовая за счёт обильного кровоснабжения
Более бледная

Круговые складки
Высокие и расположены часто
Низкие и редкие, в дистальных отделах могут отсутствовать

Сосуды брыжейки
1–2 ряда аркад, длинные прямые сосуды (vasa recta)
Многоярусные аркады, короткие прямые сосуды

Жир в брыжейке
Меньше, сосудистый рисунок хорошо виден
Больше, сосуды просматриваются хуже

Лимфоидная ткань
Преимущественно одиночные лимфоидные фолликулы
Характерны пейеровы бляшки

3. Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация
Артериальная кровь поступает по тощекишечным артериям, отходящим от левой полуокружности верхней брыжеечной артерии. Ветви образуют в брыжейке аркады, от которых к стенке кишки идут прямые сосуды. Такая анатомия объясняет высокую уязвимость тощей кишки при эмболии или тромбозе верхней брыжеечной артерии: при окклюзии её ствола ишемии подвергается практически вся тонкая кишка.
Венозная кровь оттекает по одноимённым венам в верхнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену, поэтому всосавшиеся в тощей кишке вещества сначала попадают в печень. Лимфа от ворсинок (млечных сосудов, транспортирующих хиломикроны) направляется к брыжеечным лимфатическим узлам и далее через кишечные стволы в грудной проток. Иннервация осуществляется симпатическими волокнами из чревного и верхнего брыжеечного сплетений и парасимпатическими волокнами блуждающего нерва; собственная регуляция моторики и секреции обеспечивается энтеральной нервной системой (подслизистым и межмышечным сплетениями).

4. Гистологическое строение
Стенка тощей кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки (внутренний циркулярный и наружный продольный слои гладких мышц) и серозной оболочки. Площадь всасывающей поверхности многократно увеличена тремя уровнями структур: круговыми складками слизистой и подслизистой основы (складками Керкринга), кишечными ворсинками и микроворсинками энтероцитов, образующими щёточную каёмку.

Энтероциты: основной тип клеток эпителия; на их апикальной мембране расположены ферменты пристеночного пищеварения (дисахаридазы, пептидазы) и транспортёры моносахаридов, аминокислот и пептидов.

Бокаловидные клетки: вырабатывают слизь, защищающую поверхность эпителия.

Клетки Панета: располагаются в глубине крипт (либеркюновых желёз) и секретируют антимикробные пептиды и лизоцим.

Энтероэндокринные клетки: продуцируют регуляторные пептиды, в том числе холецистокинин и секретин, особенно в проксимальных отделах.

Стволовые клетки крипт: обеспечивают постоянное обновление эпителия, который полностью сменяется за несколько дней.

В отличие от двенадцатиперстной кишки, в подслизистой основе тощей кишки нет бруннеровых желёз.

5. Функции

Переваривание: завершение расщепления углеводов, белков и жиров ферментами поджелудочной железы при участии желчи, а также пристеночное (мембранное) пищеварение ферментами щёточной каёмки.

Всасывание нутриентов: основная часть моносахаридов, аминокислот, ди- и трипептидов, продуктов гидролиза жиров и жирорастворимых витаминов всасывается именно в тощей кишке. Здесь же (наряду с двенадцатиперстной кишкой) всасываются железо, кальций и фолиевая кислота.

Транспорт воды и электролитов: в тонкой кишке реабсорбируется основная часть жидкости, поступающей с пищей и пищеварительными секретами.

Моторная функция: сегментирующие и перистальтические сокращения перемешивают химус и продвигают его в дистальном направлении; в межпищеварительный период работает мигрирующий моторный комплекс.

Эндокринная и иммунная функции: выработка кишечных гормонов и участие в барьерной защите слизистой.

Витамин B12 и конъюгированные желчные кислоты всасываются не в тощей, а в терминальном отделе подвздошной кишки, поэтому изолированное поражение тощей кишки обычно проявляется иным набором дефицитов, чем поражение подвздошной.

6. Клиническое значение
Заболевания и состояния:

Целиакия — атрофия ворсинок наиболее выражена в проксимальных отделах тонкой кишки (двенадцатиперстной и тощей).

Синдром избыточного бактериального роста — в том числе при дивертикулёзе тощей кишки и нарушениях моторики.

Острая мезентериальная ишемия при окклюзии верхней брыжеечной артерии или вены.

Тонкокишечные кровотечения из сосудистых мальформаций и опухолей, источник которых не виден при стандартной гастро- и колоноскопии.

Опухоли тонкой кишки (аденокарцинома, нейроэндокринные и гастроинтестинальные стромальные опухоли, лимфомы) — встречаются редко.

Синдром короткой кишки после обширных резекций.

Методы исследования:
Для осмотра тощей кишки применяются капсульная эндоскопия, баллонная (одно- и двухбаллонная) энтероскопия, КТ- и МР-энтерография; проксимальные отделы доступны при энтероскопии через рот. Лабораторная оценка включает показатели всасывания и нутритивного статуса.
Хирургическое значение:
Тощая кишка широко используется в реконструктивной хирургии: из неё формируют отводящую петлю при анастомозе по Ру (гастрэктомия, желудочное шунтирование, билиодигестивные анастомозы), накладывают питательную еюностому. При тяжёлом остром панкреатите для энтерального питания назоеюнальный зонд проводят за связку Трейтца.

Ключевое клиническое положение: Тощая кишка является средним отделом тонкой кишки, занимающим около двух пятых длины её брыжеечной части, и основным местом всасывания углеводов, белков, жиров, железа и фолиевой кислоты. От подвздошной кишки она отличается большим диаметром, более толстой стенкой, высокими и частыми круговыми складками, длинными прямыми сосудами брыжейки и отсутствием пейеровых бляшек. Кровоснабжение из верхней брыжеечной артерии обусловливает её поражение при острой мезентериальной ишемии. Клинически тощая кишка важна при целиакии, синдроме избыточного бактериального роста, тонкокишечных кровотечениях и синдроме короткой кишки; для её осмотра используют капсульную эндоскопию и баллонную энтероскопию, а в хирургии она служит основным материалом для реконструктивных анастомозов и энтерального питания.