Транстиретиновый амилоидоз сердца (ATTR-амилоидоз)

Транстиретиновый амилоидоз сердца — это заболевание, при котором в сердечной мышце откладываются нерастворимые белковые волокна (амилоид), образованные из белка транстиретина. Отложения делают стенки сердца толстыми и жёсткими, сердце хуже расслабляется и наполняется кровью, и постепенно развивается сердечная недостаточность.

Сокращённо болезнь называют ATTR-амилоидозом: буква A означает амилоид, TTR — транстиретин. Поражение именно сердца обозначают как ATTR-кардиомиопатию. Это другая болезнь, чем AL-амилоидоз, при котором амилоид образуется из лёгких цепей иммуноглобулинов, вырабатываемых опухолевым клоном плазматических клеток. Различать их важно, потому что лечение совершенно разное.

🧬 Откуда берётся амилоид

Транстиретин вырабатывается в основном печенью и в норме переносит в крови гормон щитовидной железы тироксин и белок, связывающий витамин A. Его молекула состоит из четырёх одинаковых частей. Если эта конструкция теряет устойчивость, она распадается, отдельные части неправильно сворачиваются и слипаются в волокна, которые оседают в тканях.

👴 Две формы болезни

• Транстиретиновый амилоидоз дикого типа (ATTRwt) — белок не изменён, но с возрастом становится менее стабильным. Болеют преимущественно мужчины старше 60–70 лет, раньше эту форму называли старческим системным амилоидозом.
• Наследственный, или вариантный, амилоидоз (ATTRv) — вызван мутацией гена транстиретина и передаётся по аутосомно-доминантному типу. В зависимости от мутации преобладает поражение сердца, нервов или их сочетание.

Долгое время болезнь считали редкой. Сейчас ясно, что форма дикого типа встречается намного чаще, чем диагностируется: её находят у заметной части пожилых людей с сердечной недостаточностью и утолщёнными стенками сердца.

🩺 Проявления

Амилоид откладывается в миокарде, проводящей системе сердца и клапанах, а также в связках и сухожилиях. Поэтому сердечным симптомам часто на годы предшествуют внесердечные признаки.

• Одышка при нагрузке, утомляемость, отёки ног — признаки сердечной недостаточности, обычно с сохранённой фракцией выброса.
• Нарушения ритма, прежде всего фибрилляция предсердий, и нарушения проводимости, иногда требующие кардиостимулятора.
• Плохая переносимость препаратов, снижающих давление, у человека, который раньше страдал гипертонией.
• Синдром запястного канала с двух сторон, стеноз поясничного отдела позвоночного канала, спонтанный разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча.
• При наследственной форме — онемение и боль в стопах, нарушения работы кишечника, головокружение при вставании.

🔍 Диагностика

Заподозрить болезнь помогает эхокардиография: утолщение стенок левого желудочка, нарушение его расслабления и характерное сохранение сократимости верхушки при снижении в основании. Важная подсказка — несоответствие толстых стенок на УЗИ низкому вольтажу комплексов на ЭКГ. Без прицельного поиска болезнь легко принять за гипертрофическую кардиомиопатию или гипертоническое сердце.

МРТ сердца показывает диффузное накопление контраста под внутренней оболочкой или во всей толще стенки и резкое увеличение внеклеточного объёма миокарда. Ключевой метод — сцинтиграфия с костными радиофармпрепаратами на основе технеция: при ATTR-амилоидозе сердце активно накапливает метку.

Основные шаги подтверждения диагноза

Если сцинтиграфия показывает выраженное накопление, а признаков моноклонального белка нет, диагноз ставят без биопсии. При подтверждённой болезни всем пациентам рекомендуют генетическое тестирование: при наследственной форме обследуют и родственников.

💊 Лечение

Препараты перечислены в ознакомительных целях, назначает их только кардиолог, обычно в специализированном центре. Лечение идёт по двум направлениям: замедлить образование амилоида и облегчить проявления сердечной недостаточности.

• Стабилизаторы транстиретина (тафамидис, акорамидис) удерживают молекулу от распада. Тафамидис в крупном исследовании снижал смертность и частоту госпитализаций.
• Препараты, подавляющие выработку транстиретина в печени, — малые интерферирующие РНК и антисмысловые олигонуклеотиды. Первоначально их применяли при наследственной полинейропатии, часть из них изучена и при поражении сердца.
• Мочегонные средства для уменьшения застоя жидкости.
• Антикоагулянты при фибрилляции предсердий, так как риск образования тромбов в сердце высок.
• Кардиостимулятор или дефибриллятор по показаниям.

Многие привычные препараты для сердца при амилоидозе переносятся плохо: бета-блокаторы и некоторые блокаторы кальциевых каналов могут резко снизить давление и выброс, а дигоксин связывается с амилоидом. Поэтому схему лечения подбирают индивидуально. Лекарства, останавливающие болезнь, работают лучше на ранней стадии, поэтому своевременная диагностика особенно важна.

Миф

Утолщённые стенки сердца у пожилого человека — всегда следствие гипертонии.

Факт

Чаще всего это действительно так, но у части пожилых людей причиной оказывается транстиретиновый амилоидоз. Подсказками служат низкий вольтаж на ЭКГ, синдром запястного канала с двух сторон и плохая переносимость препаратов от давления.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за неотложной помощью, если на фоне известного или подозреваемого амилоидоза появились:

Обмороки или внезапное сильное головокружение.nБыстро нарастающая одышка, невозможность лежать.nСильное сердцебиение или очень редкий пульс.nБоль или давление в груди.