Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о МРТ сердца — магнитно-резонансной томографии, которая показывает строение и работу сердца без рентгеновского облучения. Чем она отличается от УЗИ сердца? Зачем при ней вводят контраст и можно ли без него обойтись? Что такое «отсроченное контрастирование» в заключении? И можно ли делать МРТ сердца с кардиостимулятором?
Мы разберём, как работает метод и что он умеет лучше других, при каких болезнях его назначают и когда он не нужен. Расскажем о безопасности, противопоказаниях, контрасте на основе гадолиния, подготовке и о том, что ждёт пациента в аппарате.
Отдельно объясним, как читать заключение, какие показатели считаются нормальными, что искажает результат и какие исследования назначают дальше. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое МРТ сердца
1.1. Принцип метода
МРТ сердца, или магнитно-резонансная томография сердца, использует сильное магнитное поле и радиоволны. Ядра водорода в тканях ведут себя по-разному в зависимости от того, в какой ткани находятся — мышце, жире, жидкости или рубце, — и аппарат превращает эти различия в изображение. Рентгеновского излучения при этом нет1215. Общие принципы метода описаны в статье о магнитно-резонансной томографии.
Съёмку синхронизируют с ЭКГ и дыханием: пациент по команде задерживает дыхание на 10–15 секунд, а аппарат собирает изображения в определённые фазы сердечного цикла. Получаются «видеоролики» работающего сердца в любых плоскостях и неподвижные снимки, показывающие структуру сердечной мышцы.
1.2. Что умеет МРТ сердца
Главная особенность метода — возможность не только измерить размеры и сократимость камер, но и охарактеризовать саму ткань миокарда (сердечной мышцы): увидеть отёк, рубец, фиброз, жир, отложения железа или амилоида15.
- Кино-режим — точное измерение объёмов камер, массы миокарда и фракции выброса (доли крови, выбрасываемой за одно сокращение); МРТ считается эталоном для этих измерений.
- Отсроченное контрастирование гадолинием — поиск рубца и фиброза; расположение очагов помогает отличить последствия инфаркта от миокардита и кардиомиопатий.
- Т2-взвешенные изображения и Т2-картирование — выявление отёка миокарда при остром воспалении или свежем инфаркте.
- Т1-картирование и расчёт внеклеточного объёма — оценка диффузного фиброза и отложений, например при амилоидозе.
- Т2*-картирование — измерение избытка железа в сердце при талассемии и других причинах перегрузки железом.
- Стресс-перфузия — поиск участков недостаточного кровоснабжения при лекарственной нагрузке.
- Фазово-контрастная съёмка — измерение скорости и объёма кровотока через клапаны и крупные сосуды.
1.3. Чего МРТ сердца не покажет
Метод не предназначен для подробного осмотра коронарных артерий: для этого лучше подходят КТ-ангиография или коронарография. Мелкие подвижные образования на клапанах, например вегетации при эндокардите, лучше видны на эхокардиографии, особенно чреспищеводной. Кальций и нарушения ритма МРТ также не оценивает1.
Миф
МРТ сердца — то же УЗИ, только дороже и дольше.
Факт
Эхокардиография — быстрый и доступный первый метод. МРТ точнее измеряет объёмы и фракцию выброса и, главное, показывает состояние ткани миокарда: рубцы, отёк, фиброз, железо, амилоид. Поэтому её назначают, когда эхокардиография не даёт ответа.
Часть 2. Когда назначают МРТ сердца
2.1. Основные показания
МРТ сердца обычно назначают после эхокардиографии, когда нужно уточнить диагноз или выбрать лечение. Основные ситуации описаны в рекомендациях Общества магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы и Европейского общества кардиологов178:
- Кардиомиопатии — гипертрофическая, дилатационная, аритмогенная, а также амилоидоз, саркоидоз и болезнь Фабри.
- Подозрение на миокардит — воспаление сердечной мышцы, особенно после вирусной инфекции с болью в груди и повышенным тропонином.
- Инфаркт миокарда при неизменённых коронарных артериях на коронарографии — для поиска истинной причины.
- Ишемическая болезнь сердца — стресс-перфузия для выявления ишемии и оценка жизнеспособности миокарда перед стентированием или шунтированием.
- Сердечная недостаточность неясной причины и снижение фракции выброса.
- Врождённые пороки сердца у детей и взрослых, особенно после операций.
- Болезни перикарда (околосердечной сумки), включая подозрение на констриктивный перикардит.
- Образования и тромбы в полостях сердца.
- Оценка тяжести клапанной недостаточности, когда эхокардиография неоднозначна.
- Контроль сердца при химиотерапии и перегрузке железом.
При увеличенном и плохо сокращающемся сердце МРТ помогает найти причину. О таком состоянии рассказано в статье «Дилатационная кардиомиопатия: почему сердце увеличивается».
2.2. Миокардит и инфаркт без закупорки артерий
Для диагностики миокардита используют обновлённые критерии Лейк-Луиз: нужен хотя бы один признак отёка на Т2-изображениях и хотя бы один признак повреждения на Т1-изображениях или при отсроченном контрастировании. Лучше всего МРТ выявляет воспаление в первые 2–3 недели от начала симптомов312.
Если у пациента с болью в груди и повышенным тропонином коронарография не нашла закупорки, МРТ помогает отличить миокардит, кардиомиопатию такоцубо и небольшой инфаркт79. Об этих причинах читайте в статьях «Тропонин: что это и зачем его измеряют» и «Синдром разбитого сердца (кардиомиопатия Такоцубо): существует ли он».
2.3. Ишемическая болезнь сердца
Стресс-МРТ с перфузией — один из рекомендованных неинвазивных тестов при подозрении на ишемическую болезнь сердца. В исследовании MR-INFORM стратегия, основанная на стресс-МРТ, оказалась не хуже инвазивного измерения фракционного резерва кровотока по исходам и реже приводила к реваскуляризации68. Альтернативой служит стресс-эхокардиография, о ней — в статье о стресс-эхокардиографии.
2.4. Когда МРТ сердца не нужна
- Как первый метод при подозрении на болезнь сердца — сначала выполняют эхокардиографию.
- При остром инфаркте с подъёмом сегмента ST — нужна экстренная коронарография, а не МРТ.
- Для скрининга людей без жалоб и без семейной истории кардиомиопатий.
- При нестабильном состоянии пациента, который не может лежать неподвижно и задерживать дыхание.
- Для оценки коронарных артерий — информативнее КТ-ангиография.
Часть 3. Безопасность и противопоказания
3.1. Магнитное поле и импланты
МРТ не связана с облучением, но сильное магнитное поле опасно для некоторых металлических предметов и электронных устройств. Поэтому перед исследованием обязательно заполняют анкету безопасности111.
- Кардиостимуляторы и дефибрилляторы, совместимые с МРТ, допускают исследование по специальному протоколу с перепрограммированием устройства до и после.
- Старые несовместимые устройства — исследование возможно только в опытных центрах по строгим показаниям.
- Металлические осколки в глазах, некоторые старые клипсы на сосудах мозга, кохлеарные импланты и нейростимуляторы — обычно противопоказание или требуют специальной оценки.
- Коронарные стенты, искусственные клапаны сердца, проволочные швы грудины и эндопротезы суставов в большинстве случаев не мешают исследованию.
Пациентам с кардиостимулятором стоит заранее уточнить модель устройства и электродов. Об ограничениях при жизни с ним рассказано в статье «Как жить с кардиостимулятором: ограничения и свобода».
3.2. Контраст на основе гадолиния
Для поиска рубцов и фиброза вводят контрастное вещество на основе гадолиния. Это не йод, и оно редко вызывает аллергию. Тяжёлое осложнение — нефрогенный системный фиброз — описано у людей с тяжёлой болезнью почек после старых препаратов; при современных макроциклических средствах риск крайне мал10.
Тем не менее при скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м² и на диализе контраст вводят только при веских причинах. Небольшие отложения гадолиния в тканях мозга после многократных введений обнаружены, но их клиническое значение не доказано10. Подробнее — в статье о контрастных веществах при КТ и МРТ.
3.3. Беременность, дети, клаустрофобия
МРТ без контраста при беременности считается допустимой, если исследование необходимо; гадолиний беременным обычно не вводят. Кормить грудью после введения контраста, по современным данным, можно без перерыва10. Детям раннего возраста иногда нужна седация (медикаментозный сон), так как исследование требует неподвижности.
Боязнь замкнутого пространства — частая причина тревоги. Помогают подробное объяснение, связь с персоналом по переговорному устройству, наушники с музыкой, а при необходимости — лёгкое успокоительное по назначению врача.
Миф
С кардиостимулятором МРТ делать нельзя никогда.
Факт
Многие современные кардиостимуляторы и дефибрилляторы совместимы с МРТ при определённых условиях. Исследование проводят по специальному протоколу: устройство перепрограммируют до и после сканирования, а за пациентом наблюдают. Даже для части несовместимых устройств в опытных центрах возможно исследование по строгим показаниям.
3.4. Стресс-МРТ
При стресс-перфузии вводят препарат, расширяющий коронарные артерии (в ознакомительных целях: аденозин или регаденозон). Он может вызвать кратковременное ощущение жара, одышку, давление в груди. Противопоказаниями служат тяжёлая бронхиальная астма в стадии обострения, выраженная атриовентрикулярная блокада и очень низкое давление2.
Часть 4. Подготовка
4.1. Пошаговая подготовка к МРТ сердца
01
Сообщите врачу о кардиостимуляторе, дефибрилляторе, любых имплантах и металлических осколках в теле и возьмите паспорт устройства.
02
Предупредите о беременности, болезни почек, аллергии и боязни замкнутого пространства.
03
Если назначен контраст, сдайте анализ на креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации, если его просят.
04
При стресс-МРТ за 12–24 часа исключите кофе, чай, шоколад, энергетики и препараты с кофеином: они блокируют действие стресс-препарата.
05
Уточните у врача, нужно ли перед стресс-МРТ временно отменить какие-либо сердечные лекарства.
06
В день исследования снимите украшения, часы, слуховые аппараты, съёмные зубные протезы с металлом и оставьте вне кабинета банковские карты и телефон.
07
Не наносите косметику с блёстками и металлизированными частицами.
08
Потренируйтесь задерживать дыхание на 10–15 секунд после выдоха.
09
Возьмите с собой результаты эхокардиографии, ЭКГ, анализов и прошлых исследований.
Часть 5. Как проходит исследование
5.1. Этапы
- Пациент переодевается, ему ставят катетер в вену, если планируется контраст или стресс-препарат.
- На грудь накладывают электроды ЭКГ и гибкую приёмную катушку, дают наушники и кнопку вызова.
- Стол въезжает в туннель аппарата, и по команде пациент многократно задерживает дыхание на 10–15 секунд.
- Сначала выполняют кино-съёмку и Т1-, Т2-изображения, затем при необходимости вводят стресс-препарат и контраст.
- Через 10–15 минут после введения гадолиния делают снимки отсроченного контрастирования.
- После окончания катетер удаляют, и можно вернуться к обычной жизни.
5.2. Что чувствует пациент
Исследование безболезненно. Аппарат громко стучит и гудит, поэтому используют наушники. Многократные задержки дыхания могут утомлять. Введение контраста обычно не ощущается или вызывает лёгкий холодок в руке. При стресс-перфузии на 1–2 минуты появляются жар, учащённое дыхание или давление в груди, которые быстро проходят.
5.3. Сколько длится и когда готов результат
Обычное исследование длится 30–60 минут, стресс-МРТ — около часа. Обработка изображений и расчёт объёмов требуют времени, поэтому заключение, как правило, готово через 1–3 дня. Изображения выдают на диске или по ссылке, их полезно сохранить для сравнения в будущем.
Часть 6. Результаты: как читать заключение
6.1. Что пишут в заключении
В заключении приводят размеры и объёмы камер сердца, массу миокарда, толщину стенок, фракцию выброса левого и правого желудочков, описывают движение стенок, состояние клапанов и перикарда. Отдельно описывают отёк и отсроченное контрастирование: есть ли очаги, где они расположены, сколько сегментов затронуто24.
- Субэндокардиальное или трансмуральное накопление (во внутреннем слое или на всю толщину стенки) в зоне одной артерии — типично для рубца после инфаркта.
- Накопление в середине стенки или под эпикардом (наружным слоем) — характерно для миокардита и неишемических кардиомиопатий.
- Очаговое накопление в зонах утолщения миокарда — признак фиброза при гипертрофической кардиомиопатии.
- Диффузное субэндокардиальное накопление и необычное «поведение» контраста — подозрение на амилоидоз.
- Отсутствие накопления — нормальная находка.
6.2. Ориентировочные нормы
Нормальные значения зависят от возраста, пола, площади поверхности тела, аппарата (1,5 или 3 тесла) и методики обработки, поэтому каждый центр опирается на свои референсные значения. В таблице — общепринятые ориентиры для взрослых45.
Таблица 1. Ориентиры основных показателей МРТ сердца у взрослых
| Показатель | Ориентир нормы | Что может означать отклонение |
|---|---|---|
| Фракция выброса левого желудочка | Примерно 55–75% | Ниже 50% — снижение насосной функции |
| Фракция выброса правого желудочка | Примерно 45–70% | Снижение при аритмогенной кардиомиопатии и лёгочной гипертензии |
| Толщина стенки левого желудочка | До 11–12 мм | 15 мм и более — повод исключать гипертрофическую кардиомиопатию |
| Отсроченное контрастирование | Отсутствует | Рубец или фиброз, тип определяют по расположению |
| Внеклеточный объём миокарда | Около 22–28% | Повышение при фиброзе, отёке, амилоидозе |
| Т2* миокарда | Более 20 мс | Ниже 20 мс — перегрузка железом, ниже 10 мс — тяжёлая |
| Толщина перикарда | До 2–3 мм | 4 мм и более — утолщение, возможен констриктивный перикардит |
| Нативное Т1 миокарда | Зависит от аппарата и методики | Повышение при отёке, фиброзе, амилоидозе, снижение при болезни Фабри и перегрузке железом |
6.3. Что означают находки
Наличие рубца или фиброза имеет значение не только для диагноза, но и для прогноза. Например, при дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии обширный фиброз связан с более высоким риском опасных аритмий и учитывается при решении об имплантации дефибриллятора713.
Если находки указывают на наследственную кардиомиопатию, врач может рекомендовать обследование родственников и генетическое тестирование. О том, когда оно полезно, рассказано в статье «Генетические тесты на риск болезней сердца: кому стоит сдавать и что можно узнать».
Заключение МРТ сердца — не окончательный диагноз. Одинаковая картина отсроченного контрастирования бывает при разных болезнях, а небольшие очаги иногда встречаются у здоровых людей, например в местах соединения желудочков. Результат всегда трактует кардиолог вместе с жалобами, ЭКГ, анализами и эхокардиографией.
Часть 7. Точность и что искажает результат
7.1. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты
Для измерения объёмов и фракции выброса МРТ — самый воспроизводимый метод, поэтому её используют для точного наблюдения в динамике. Для диагностики миокардита чувствительность ограничена: при лёгком воспалении или позднем исследовании изменения могут не обнаружиться, а небольшие очаги после перенесённого воспаления сохраняются годами и не всегда означают активный процесс35.
Миф
Если МРТ сердца нормальная, миокардита точно не было.
Факт
Нормальная МРТ делает активный миокардит маловероятным, но не исключает лёгкое или очаговое воспаление, особенно если исследование выполнено поздно. При сохраняющихся жалобах и изменениях анализов врач может назначить повторное исследование или биопсию миокарда.
7.2. Что искажает результат
- Нерегулярный ритм, например фибрилляция предсердий или частая экстрасистолия, нарушает синхронизацию съёмки.
- Неполная задержка дыхания и движения вызывают размытость.
- Металл в теле — стенты, клипсы, электроды — создаёт местные артефакты.
- Употребление кофеина перед стресс-МРТ снижает действие стресс-препарата и может дать ложноотрицательный результат.
- Разные аппараты и методики дают разные значения Т1 и внеклеточного объёма, поэтому при динамике лучше повторять исследование в том же центре.
7.3. Когда исследование повторяют
Повторную МРТ назначают для оценки течения миокардита через 3–6 месяцев, контроля фракции выброса при лечении сердечной недостаточности или химиотерапии, наблюдения за наследственными кардиомиопатиями и перегрузкой железом. Интервалы определяет врач в зависимости от диагноза11214.
Часть 8. Что дальше
8.1. Дополняющие и альтернативные методы
- Эхокардиография — первый и основной метод оценки сердца, который повторяют для наблюдения.
- КТ-ангиография коронарных артерий или коронарография — для оценки коронарных артерий.
- Холтеровское мониторирование ЭКГ и длительная регистрация ритма — при кардиомиопатиях и после миокардита.
- Сцинтиграфия миокарда — при подозрении на транстиретиновый амилоидоз.
- Биопсия миокарда — в отдельных случаях тяжёлого миокардита и редких болезней.
- Генетическое тестирование — при наследственных кардиомиопатиях.
Об ультразвуковом исследовании сердца подробно рассказано в статье «Эхокардиография: что это такое, зачем её делают и чего ожидать».
8.2. Как результат влияет на лечение
МРТ сердца нередко меняет диагноз и лечение: подтверждает миокардит и необходимость ограничить спорт на 3–6 месяцев, выявляет амилоидоз, для которого есть специфическая терапия, помогает решить, поможет ли реваскуляризация участку миокарда, и уточняет показания к дефибриллятору7121314.
Когда срочно нужно к врачу
Вызывайте скорую помощь или срочно обращайтесь к врачу, если:
Краткое резюме
МРТ сердца — исследование без рентгеновского облучения, которое с помощью магнитного поля и радиоволн показывает строение и работу сердца. Это эталонный метод измерения объёмов камер и фракции выброса, а главное — способ оценить ткань миокарда: отёк, рубец, фиброз, отложения железа и амилоида. Коронарные артерии и мелкие образования на клапанах лучше видны другими методами.
Исследование назначают после эхокардиографии при кардиомиопатиях, подозрении на миокардит, инфаркте без закупорки артерий, сердечной недостаточности неясной причины, врождённых пороках, болезнях перикарда и опухолях. Стресс-МРТ выявляет ишемию. Как первый метод и для скрининга людей без жалоб МРТ сердца не нужна, а при остром инфаркте её не делают вместо коронарографии.
Главные ограничения связаны с имплантами: совместимые кардиостимуляторы допускают исследование по специальному протоколу, а осколки в глазах и некоторые устройства — противопоказание. Контраст на основе гадолиния безопасен для большинства, осторожность нужна при тяжёлой болезни почек и беременности.
Исследование длится 30–60 минут, требует многократных задержек дыхания и безболезненно. Перед стресс-МРТ за 12–24 часа исключают кофеин. Заключение готовят 1–3 дня, в нём указывают объёмы, фракцию выброса и тип отсроченного контрастирования, по которому различают инфаркт, миокардит и кардиомиопатии.
Нормы зависят от аппарата и методики, а результат всегда трактует кардиолог вместе с жалобами, ЭКГ и анализами. Дальше могут понадобиться эхокардиография, оценка коронарных артерий, мониторинг ритма или генетическое тестирование родственников при наследственной кардиомиопатии.
Источники
- Leiner T., Bogaert J., Friedrich M. G. et al. SCMR Position Paper (2020) on clinical indications for cardiovascular magnetic resonance. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. Великобритания, 2020.
- Kramer C. M., Barkhausen J., Bucciarelli-Ducci C. et al. Standardized cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR) protocols: 2020 update. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. Великобритания, 2020.
- Ferreira V. M., Schulz-Menger J., Holmvang G. et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations. Journal of the American College of Cardiology. США, 2018.
- Kawel-Boehm N., Hetzel S. J., Ambale-Venkatesh B. et al. Reference ranges («normal values») for cardiovascular magnetic resonance (CMR) in adults and children: 2020 update. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. Великобритания, 2020.
- Messroghli D. R., Moon J. C., Ferreira V. M. et al. Clinical recommendations for cardiovascular magnetic resonance mapping of T1, T2, T2* and extracellular volume: A consensus statement by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) endorsed by the European Association for Cardiovascular Imaging (EACVI). Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. Великобритания, 2017.
- Nagel E., Greenwood J. P., McCann G. P. et al. Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. New England Journal of Medicine. США, 2019.
- Arbelo E., Protonotarios A., Gimeno J. R. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. European Heart Journal. Великобритания, 2023.
- Vrints C., Andreotti F., Koskinas K. C. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. Великобритания, 2024.
- Byrne R. A., Rossello X., Coughlan J. J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. Великобритания, 2023.
- Weinreb J. C., Rodby R. A., Yee J. et al. Use of Intravenous Gadolinium-based Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology. США, 2021.
- Indik J. H., Gimbel J. R., Abe H. et al. 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm. США, 2017.
- Арутюнов Г. П., Палеев Ф. Н., Моисеева О. М. и др. Миокардиты у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. Россия, 2021.
- Габрусенко С. А., Гудкова А. Я., Козиолова Н. А. и др. Гипертрофическая кардиомиопатия. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. Россия, 2021.
- Галявич А. С., Терещенко С. Н., Ускач Т. М. и др. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. Россия, 2024.
- Труфанов Г. Е. (ред.) Лучевая диагностика. Учебник. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2015.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Решение о проведении исследования и трактовку его результатов принимает только врач.
Читайте также
- Сцинтиграфия и ОФЭКТ миокарда (перфузионная): как проходит и что показывает исследование
- МРТ головного мозга: что показывает и когда назначают
- Коронарография: как проходит и когда назначают
- КТ-ангиография коронарных артерий: что показывает
Автор:
