Угол Гиса

УГОЛ ГИСА (ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЙ УГОЛ; ANGLE OF HIS; INCISURA CARDIACA)

1. Определение

Угол Гиса представляет собой острый угол, образованный левой стенкой абдоминального отдела пищевода и дном (сводом) желудка в месте их соединения; снаружи ему соответствует кардиальная вырезка желудка (incisura cardiaca). Со стороны просвета в области угла формируется складка слизистой оболочки, которая при наполнении дна желудка прижимается к отверстию кардии и действует как клапан, препятствующий забросу желудочного содержимого в пищевод. Угол Гиса является одним из анатомических компонентов антирефлюксного барьера, а его сглаживание способствует развитию гастроэзофагеального рефлюкса.

Термин назван по имени швейцарского анатома и эмбриолога Вильгельма Гиса-старшего (Wilhelm His, 1831–1904). В отечественной литературе складку слизистой оболочки в области угла Гиса, выполняющую клапанную функцию, традиционно называют клапаном Губарева.

2. Анатомия

Пищевод после прохождения через пищеводное отверстие диафрагмы на протяжении нескольких сантиметров располагается в брюшной полости и впадает в желудок не по оси, а под углом: правая стенка пищевода плавно переходит в малую кривизну желудка, а левая стенка образует с дном желудка острый угол. В норме у взрослых угол Гиса острый. Его форма поддерживается косыми мышечными волокнами желудка (петлёй Уиллиса, или «пращевидными» волокнами), охватывающими кардию с левой стороны, фиксацией пищеводно-желудочного перехода диафрагмально-пищеводной связкой и положением дна желудка под левым куполом диафрагмы.

3. Функциональное значение

Клапанный механизм угла Гиса работает пассивно: чем больше наполнено дно желудка и чем выше в нём давление, тем плотнее складка слизистой прилегает к устью пищевода. Вместе с тонусом нижнего пищеводного сфинктера, сдавлением абдоминального сегмента пищевода внутрибрюшным давлением и наружной компрессией ножками диафрагмы этот механизм образует антирефлюксный барьер. Эндоскопически клапанный механизм оценивается при осмотре кардии в ретрофлексии: по классификации Хилла выделяют степени I–IV — от плотно охватывающей эндоскоп складки (I) до зияющей кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (IV). Степени III–IV ассоциируются с более выраженным рефлюксом.

4. Возрастные и патологические изменения

Новорождённые и дети первых месяцев жизни:

У младенцев угол Гиса относительно тупой, абдоминальный отдел пищевода короткий, а нижний пищеводный сфинктер функционально незрел. Эти особенности, наряду с жидким характером пищи и горизонтальным положением, объясняют высокую частоту физиологических срыгиваний (младенческой регургитации), которые в большинстве случаев проходят самостоятельно по мере созревания пищеварительной системы к концу первого года жизни.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

При смещении пищеводно-желудочного перехода в грудную полость абдоминальный сегмент пищевода и угол Гиса утрачиваются, кардия становится зияющей, и клапанный механизм перестаёт работать. Это одна из основных анатомических причин тяжёлой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Последствия операций:

Продольная (рукавная) резекция желудка при ожирении нарушает анатомию области угла Гиса и удаляет дно желудка, что рассматривается как одна из причин повышенной частоты рефлюкса после этой операции. Сглаживание угла возможно и после других вмешательств в области кардии.

5. Клиническое значение

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: сглаживание угла Гиса уменьшает эффективность антирефлюксного барьера и способствует рефлюксу, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия.

• Синдром Мэллори — Вейсса: при рвоте и резком повышении внутрижелудочного давления продольные разрывы слизистой нередко локализуются в области кардии и пищеводно-желудочного перехода.

• Антирефлюксная хирургия: восстановление острого угла Гиса — один из принципов фундопликации; при неполных фундопликациях (например, по Дору) подшивание дна желудка к левой стенке пищевода направлено на восстановление этого угла.

• Эндоскопия: оценка клапана в ретрофлексии по Хиллу дополняет описание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и используется при отборе пациентов для эндоскопических антирефлюксных вмешательств.

6. Методы оценки

Угол Гиса и состояние клапанного механизма кардии оценивают при эзофагогастродуоденоскопии (осмотр кардии в ретрофлексии), рентгеноконтрастном исследовании пищевода и желудка с барием (в том числе в положении Тренделенбурга для выявления грыжи и рефлюкса), а также по данным компьютерной томографии. Функциональное значение изменений уточняют манометрией высокого разрешения и суточной pH-импедансометрией. Изолированное измерение величины угла в рутинной клинической практике обычно не проводится: значение имеет совокупная оценка пищеводно-желудочного перехода — наличия и размера грыжи, состояния клапана кардии, давления нижнего пищеводного сфинктера и выраженности рефлюкса.

Ключевое клиническое положение: Угол Гиса — острый угол между левой стенкой абдоминального отдела пищевода и дном желудка, в области которого складка слизистой оболочки образует клапан, прижимающийся к устью пищевода при наполнении желудка. Он является анатомическим компонентом антирефлюксного барьера наряду с нижним пищеводным сфинктером, ножками диафрагмы и абдоминальным сегментом пищевода. Сглаживание угла у младенцев объясняет физиологические срыгивания, а у взрослых при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и после рукавной резекции желудка способствует гастроэзофагеальному рефлюксу. Восстановление острого угла Гиса является одним из принципов антирефлюксных операций, а состояние клапанного механизма кардии оценивается эндоскопически по классификации Хилла.