Уретрит

УРЕТРИТ (URETHRITIS)

1. Определение

Уретрит представляет собой воспалительный процесс в слизистой оболочке мочеиспускательного канала (уретры), проявляющийся дизурическими расстройствами и патологическими выделениями из уретры. Заболевание может иметь инфекционную (бактериальную, вирусную, грибковую) и неинфекционную (травматическую, аллергическую, химическую) этиологию. В зависимости от возбудителя, уретрит подразделяется на гонорейный (вызванный Neisseria gonorrhoeae) и негонококковый (хламидийный, микоплазменный, уреаплазменный, трихомонадный, вирусный и др.), последний встречается значительно чаще. Уретрит является одной из наиболее распространенных урологических патологий, преимущественно у мужчин, и рассматривается как важный маркер инфекций, передаваемых половым путем.

2. Классификация уретрита

Признак	Тип уретрита	Характеристика
По этиологии	Гонорейный	Возбудитель — Neisseria gonorrhoeae (гонококк), обильные гнойные выделения, острое начало
По этиологии	Негонококковый (НГУ)	Хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады, вирусы, другие бактерии; выделения слизистые или скудные, часто бессимптомное течение
По течению	Острый	Длительность до 2 месяцев, яркая клиническая картина
По течению	Хронический	Длительность более 2 месяцев, скрытое или рецидивирующее течение, стертая симптоматика
По локализации	Передний	Поражение от наружного отверстия до наружного сфинктера мочевого пузыря (наиболее частая форма у мужчин)
По локализации	Задний (тотальный)	Поражение всей уретры и шейки мочевого пузыря; чаще при гонорейной инфекции

3. Этиология и факторы риска

Основные возбудители инфекционного уретрита:

Бактериальные: Neisseria gonorrhoeae (гонорея), Chlamydia trachomatis (хламидиоз), Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis (протозойная инфекция), Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobacteriaceae.
Вирусные: вирус простого герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус папилломы человека (ВПЧ), аденовирус.
Грибковые: Candida albicans (при иммунодефицитных состояниях, сахарном диабете, антибиотикотерапии).

Факторы риска развития уретрита:

Сексуальные контакты без барьерной контрацепции (презервативов) — основной фактор риска инфекционных уретритов.
Наличие нескольких половых партнеров и частая смена партнеров.
Сопутствующие инфекции мочеполового тракта (простатит, цистит, баланопостит).
Инвазивные медицинские манипуляции (катетеризация мочевого пузыря, уретроскопия, бужирование уретры).
Местная и общая иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, прием глюкокортикоидов).
Аномалии развития уретры (стриктуры, клапаны, дивертикулы).
Уретральный синдром (длительное раздражение уретры химическими веществами, аллергенами, уретральные травмы).

4. Клиническая картина

Симптомы острого уретрита:

Клиническая картина зависит от этиологии и локализации воспаления. Инкубационный период: при гонорейном — 2–5 дней, при хламидийном — 7–14 дней, при негонококковом — 5–30 дней.

Гонорейный уретрит (острая форма):

Интенсивные слизисто-гнойные или гнойные выделения из уретры (обильные, непрерывные).
Сильное жжение, боль в начале мочеиспускания (инициальная дизурия).
Учащенное болезненное мочеиспускание (поллакиурия).
Гиперемия и отечность наружного отверстия уретры (уретрит).
Возможно повышение температуры до субфебрильных значений.

Негонококковый уретрит (хламидийный, микоплазменный):

Скудные слизистые или слизисто-гнойные выделения (особенно утром).
Зуд, жжение, дискомфорт при мочеиспускании.
Часто бессимптомное течение (до 50% женщин, 10–30% мужчин).
Стертая симптоматика — пациенты могут игнорировать симптомы.

Хронический уретрит (осложнения острого):

Скудные слизистые выделения, часто отсутствуют.
Зуд, дискомфорт, парестезии в области уретры.
Учащенное мочеиспускание небольшими порциями.
Рецидивирующее течение с периодами обострений.
Осложнения: стриктура уретры, простатит, эпидидимит, цистит, пиелонефрит, бесплодие.

5. Диагностика

Обязательный алгоритм:

Сбор анамнеза: жалобы, продолжительность заболевания, половые контакты, перенесенные уретриты и ИППП, сопутствующие заболевания.
Физикальное обследование: пальпация уретры (болезненность, уплотнения), осмотр наружного отверстия уретры, мочевого пузыря, пальцевое ректальное исследование (состояние предстательной железы).
Микроскопическое исследование мазка (окраска по Граму): оценка количества лейкоцитов (> 5–10 в поле зрения, > 15 при НГУ), выявление внутриклеточных грамотрицательных диплококков (гонококков).
Культуральный метод (бактериологический посев): выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.
Молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение ДНК/РНК возбудителей (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum).
Серологические методы (ИФА, РИФ): определение антител к возбудителям (ограниченная диагностическая ценность).

Дифференциальная диагностика:

По клинической картине: острый уретрит vs хронический уретрит, инфекционный vs неинфекционный.
По результатам лабораторных методов: гонорейный уретрит (гонококки в мазке) vs негонококковый (отсутствие гонококков).
С циститом, простатитом, уретральной стриктурой, синдромом раздраженного мочевого пузыря.

6. Лечение

Лечение острого уретрита (эмпирическая или целенаправленная терапия):

Возбудитель	Схема лечения	Примечания
Гонорейный уретрит (N. gonorrhoeae)	Цефтриаксон 250–500 мг в/м однократно + Азитромицин 1–2 г перорально однократно	Препарат выбора (комбинированная терапия). При аллергии на β-лактамы: гемифлоксацин + азитромицин (при подтвержденной чувствительности к фторхинолонам)
Хламидийный уретрит (C. trachomatis)	Азитромицин 1 г перорально однократно или Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 7–10 дней	Азитромицин — препарат выбора (удобство приема). Доксициклин — альтернатива (при непереносимости азитромицина)
Микоплазменный уретрит (M. genitalium)	Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем Азитромицин 1 г перорально однократно	Схема с макролидным антибиотиком в последовательности. При резистентности к макролидам — моксифлоксацин (400 мг/сут 7–10 дней)
Трихомонадный уретрит (T. vaginalis)	Метронидазол 2 г перорально однократно или Тинидазол 2 г перорально однократно	Препараты выбора. При рецидивах — метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 7 дней
Уретрит, вызванный U. urealyticum	Азитромицин 1 г перорально однократно или Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 7–10 дней	Лечение аналогично хламидийной инфекции

Важные принципы лечения уретрита:

Партнерское лечение: все половые партнеры за последние 30–60 дней должны быть обследованы и пройти лечение (для предотвращения реинфекции).
Контроль излеченности: контрольные исследования через 2–4 недели после окончания лечения (при гонорее — через 1–2 недели).
Отказ от половых контактов на период лечения и до подтверждения излеченности.
Обильное питье и соблюдение диеты (исключение острых блюд, алкоголя).

Лечение хронического уретрита:

Длительные курсы антибиотиков (до 4–6 недель) с учетом чувствительности.
Иммунокоррекция (интерфероны, иммуномодуляторы).
Местная терапия (инстилляции антисептиков в уретру).
Физиотерапия (электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия).

7. Осложнения

Осложнение	Частота	Механизм развития
Стриктура уретры	10–15% (при хроническом уретрите)	Рубцовое сужение просвета уретры вследствие хронического воспаления и фиброза
Простатит	Часто (особенно при хламидийной инфекции)	Восхождение инфекции в предстательную железу
Эпидидимит (у мужчин)	5–10% (при нелеченных уретритах)	Восходящее распространение в придаток яичка
Цистит, пиелонефрит (восходящая инфекция)	Редко (при тяжелых формах)	Распространение инфекции на мочевой пузырь и почки
Бесплодие (мужское)	5–10% (при непроходимости семявыносящих путей)	Обструкция семявыносящих путей и нарушение сперматогенеза
Реактивный артрит (синдром Рейтера)	Редко (< 1%)	Аутоиммунная реакция после хламидийной инфекции

8. Профилактика

Барьерная контрацепция (презерватив) при половых контактах — основной метод профилактики инфекционных уретритов.
Ограничение числа половых партнеров и отказ от случайных половых контактов.
Регулярные профилактические осмотры и скрининги на ИППП для лиц с высоким риском (сексуально активные молодые люди, люди с несколькими половыми партнерами).
Своевременное лечение урогенитальных инфекций и исключение самолечения.
Соблюдение правил асептики и антисептики при медицинских манипуляциях на уретре (катетеризация, уретроскопия).
Отказ от раздражающих средств (алкоголь, острая пища) при наличии склонности к воспалительным заболеваниям уретры.

Ключевое клиническое положение: Уретрит является распространенной урологической патологией, преимущественно инфекционной природы, передаваемой половым путем. Клиническая картина варьирует от бессимптомного носительства до тяжелого острого процесса с гнойными выделениями и выраженными дизурическими расстройствами. Основные возбудители — гонококки, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады, что требует дифференцированной диагностики (микроскопия мазка, культуральный метод, ПЦР). Стандартом лечения является комбинированная антибактериальная терапия с обязательным партнерским лечением и контролем излеченности. Хронизация процесса ведет к развитию тяжелых осложнений — стриктур уретры, простатита, эпидидимита, бесплодия, что требует длительного и комплексного подхода. Профилактика основана на использовании барьерной контрацепции, ограничении числа половых партнеров и регулярном скрининге на ИППП. Пациентам с уретритом рекомендуется строгое соблюдение режима лечения, отказ от алкоголя и острой пищи, а также контрольное обследование после завершения терапии. Самостоятельное лечение антибиотиками без установления этиологического диагноза не рекомендуется ввиду высокого риска резистентности и осложнений.