Устойчивый вирусологический ответ (УВО)

УСТОЙЧИВЫЙ ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЙ ОТВЕТ (УВО; SUSTAINED VIROLOGICAL RESPONSE)

1. Определение

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) представляет собой отсутствие РНК вируса гепатита C в крови, определяемое высокочувствительным методом полимеразной цепной реакции через 12 недель (УВО12) или 24 недели (УВО24) после окончания противовирусной терапии. Достижение УВО считается критерием излечения хронического гепатита C: у подавляющего большинства пациентов вирус после этого больше не обнаруживается. УВО является основной конечной точкой эффективности лечения в клинических рекомендациях и клинических исследованиях противовирусных препаратов.

Термин используется и при гепатите B, но с другим смыслом: при лечении пегилированным интерфероном устойчивым вирусологическим ответом называют сохранение ДНК вируса гепатита B ниже 2000 МЕ/мл в течение как минимум 12 месяцев после окончания терапии. Это состояние контроля инфекции, а не её полной элиминации.

2. Критерии и сроки оценки

Для оценки используют количественные или качественные тесты с нижним пределом определения около 15 МЕ/мл и ниже. Антитела к вирусу гепатита C после достижения УВО сохраняются, поэтому для контроля излечения и при подозрении на повторное заражение определяют только РНК вируса.

3. Достижение УВО при современной терапии

Внедрение препаратов прямого противовирусного действия изменило результаты лечения гепатита C. Пангенотипные схемы, например софосбувир с велпатасвиром (12 недель) или глекапревир с пибрентасвиром (8 недель у большинства пациентов без предшествующего лечения), позволяют достичь УВО более чем у 95% пациентов при хорошей переносимости. В эпоху интерферонотерапии частота УВО была значительно ниже, а лечение сопровождалось частыми побочными эффектами.

Факторы, снижающие вероятность УВО:

• декомпенсированный цирроз печени;

• нарушение режима приёма препаратов и преждевременное прекращение курса;

• неудача предшествующей терапии препаратами прямого действия и мутации устойчивости вируса;

• лекарственные взаимодействия, снижающие концентрацию противовирусных препаратов (например, с индукторами ферментов печени, некоторыми противосудорожными средствами).

4. Клиническое значение

Достижение УВО прекращает воспаление в печени, приводит к нормализации активности аминотрансфераз и снижает риск прогрессирования фиброза, декомпенсации цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и смертности, связанной с печенью. Уменьшаются и внепечёночные проявления инфекции: криоглобулинемический васкулит, некоторые формы гломерулонефрита. Излеченный пациент перестаёт быть источником инфекции.

Вместе с тем УВО не устраняет уже сформировавшийся цирроз. У пациентов с выраженным фиброзом (F3) и циррозом (F4) после достижения УВО продолжают наблюдение с ультразвуковым исследованием печени примерно каждые 6 месяцев для раннего выявления гепатоцеллюлярной карциномы, а при циррозе — с эндоскопическим контролем варикозно расширенных вен пищевода. Пациентам с сохраняющимися факторами риска заражения рекомендуют периодическое определение РНК вируса.

В здравоохранении достижение УВО является основой стратегии ВОЗ по элиминации вирусного гепатита C как угрозы общественному здоровью: излечение каждого пациента одновременно прерывает цепочку передачи инфекции.

5. Обследование до, во время и после лечения

Перед началом терапии определяют количественный уровень РНК вируса, при использовании непангенотипных схем — генотип, оценивают стадию фиброза печени (эластометрия, расчётные индексы APRI и FIB-4), функцию почек и возможные лекарственные взаимодействия. Обязательно обследование на гепатит B (HBsAg, антитела к HBcAg), поскольку на фоне лечения гепатита C препаратами прямого действия описана реактивация гепатита B, иногда тяжёлая.

Во время лечения пациенту важно не пропускать приём препаратов; при пангенотипных схемах у большинства пациентов достаточно ограниченного лабораторного контроля. Определение РНК в конце лечения возможно, но решающим является исследование через 12 недель после завершения курса. Если РНК обнаруживается, выясняют, идёт ли речь о рецидиве или реинфекции, и подбирают схему повторного лечения с учётом предшествующей терапии.

6. УВО и беременность

Препараты прямого противовирусного действия не рекомендованы во время беременности из-за недостаточных данных о безопасности, поэтому женщинам с гепатитом C предпочтительно пройти лечение и достичь УВО до наступления беременности. После достижения УВО риск передачи вируса ребёнку отсутствует, если не произошло повторного заражения.

Если гепатит C выявлен во время беременности, лечение обычно откладывают до окончания беременности и грудного вскармливания. Детей от матерей с виремией обследуют на РНК вируса в соответствии с действующими рекомендациями. Наличие у матери только антител к вирусу без РНК (например, после достигнутого УВО) не означает инфицированности ребёнка.

---

Ключевое клиническое положение: Устойчивый вирусологический ответ (УВО) при гепатите C — отсутствие РНК вируса в крови через 12 недель (УВО12) или 24 недели (УВО24) после окончания противовирусной терапии; это признанный критерий излечения. Современные пангенотипные схемы препаратов прямого противовирусного действия (софосбувир с велпатасвиром, глекапревир с пибрентасвиром) обеспечивают УВО более чем у 95% пациентов. После УВО антитела к вирусу сохраняются, поэтому контроль проводят только по РНК; возможно повторное заражение. При выраженном фиброзе и циррозе наблюдение для выявления гепатоцеллюлярной карциномы продолжают и после УВО. Лечение предпочтительно провести до беременности, так как препараты прямого действия во время беременности не рекомендованы.