Ванкомицин

ВАНКОМИЦИН (VANCOMYCIN)

1. Определение

Ванкомицин представляет собой антибиотик из группы гликопептидов, действующий бактерицидно на большинство грамположительных микроорганизмов, включая метициллинорезистентный золотистый стафилококк (MRSA), коагулазонегативные стафилококки, стрептококки, энтерококки и Clostridioides difficile. Препарат практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому применяется двумя принципиально разными путями: внутривенно для лечения тяжёлых системных инфекций, вызванных резистентными грамположительными бактериями, и внутрь для лечения инфекции C. difficile, при которой он создаёт в просвете кишки высокие концентрации при минимальном системном действии. Ванкомицин внутрь является одним из препаратов первой линии при инфекции C. difficile согласно рекомендациям IDSA/SHEA и ESCMID, наряду с фидаксомицином.

Ванкомицин был выделен в 1950-х годах из почвенного актиномицета Amycolatopsis orientalis и применяется в клинической практике с конца 1950-х годов. Внутривенная форма вводится только инфузионно; при приёме внутрь используют раствор, приготовленный из лиофилизата, или капсулы.

2. Механизм действия

Нарушение синтеза клеточной стенки:

Ванкомицин связывается с концевым фрагментом D-аланил-D-аланин предшественников пептидогликана и стерически блокирует реакции трансгликозилирования и транспептидации, необходимые для построения клеточной стенки. Действие бактерицидное в отношении стафилококков и стрептококков и, как правило, бактериостатическое в отношении энтерококков. Из-за большого размера молекула не проникает через наружную мембрану грамотрицательных бактерий, поэтому препарат неактивен в отношении них.

Резистентность:

Устойчивость энтерококков (VRE) обусловлена генными кластерами vanA и vanB, которые заменяют концевой D-аланин на D-лактат, резко снижая сродство антибиотика к мишени. У золотистого стафилококка встречаются штаммы с промежуточной чувствительностью (VISA), связанные с утолщением клеточной стенки. Приём ванкомицина внутрь, как и другие антибиотики, способствует селекции VRE в кишечнике.

3. Фармакокинетика

4. Показания к применению

Приём внутрь:

• Инфекция, вызванная Clostridioides difficile (первый эпизод нетяжёлого и тяжёлого течения, рецидивы, фульминантное течение).

• Энтероколит, вызванный Staphylococcus aureus (по инструкции).

Внутривенное введение:

• Тяжёлые инфекции, вызванные MRSA и другими резистентными грамположительными микроорганизмами: бактериемия, инфекционный эндокардит, остеомиелит, пневмония, инфекции кожи и мягких тканей.

• Инфекции, вызванные чувствительными грамположительными бактериями, у пациентов с аллергией на бета-лактамы.

• Менингит, вызванный пенициллинорезистентным пневмококком (в комбинации).

• Периоперационная профилактика у носителей MRSA и при аллергии на бета-лактамы.

Внутривенный ванкомицин неэффективен при инфекции C. difficile, поскольку не создаёт необходимых концентраций в просвете кишки.

5. Способ применения и дозирование

Инфекция C. difficile (взрослые, приём внутрь):

• Первый эпизод: 125 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.

• Фульминантное течение: 500 мг 4 раза в сутки внутрь или через назогастральный зонд в сочетании с метронидазолом внутривенно; при кишечной непроходимости возможно дополнительное ректальное введение ванкомицина.

• Рецидивы: режим с постепенным снижением дозы и последующим интермиттирующим приёмом (например, 125 мг 4 раза в сутки 10–14 дней, затем 2 раза в сутки 7 дней, затем 1 раз в сутки 7 дней, затем каждые 2–3 дня в течение 2–8 недель) либо переход на фидаксомицин; при множественных рецидивах рассматривается трансплантация фекальной микробиоты.

Системные инфекции (внутривенно):

• Доза: обычно 15–20 мг/кг каждые 8–12 часов с учётом функции почек; у пациентов в критическом состоянии возможна нагрузочная доза 20–35 мг/кг.

• Скорость введения: инфузия не быстрее 10 мг/мин и не менее 60 минут, что снижает риск инфузионных реакций.

• Терапевтический лекарственный мониторинг: согласно консенсусу ASHP/IDSA 2020 при серьёзных инфекциях MRSA предпочтителен контроль по площади под кривой (целевой AUC/МПК 400–600); при невозможности — контроль остаточной концентрации.

• Почечная недостаточность: интервал и дозу корректируют по клиренсу креатинина и концентрациям препарата.

6. Побочные эффекты

7. Противопоказания

• Гиперчувствительность к ванкомицину.

• С осторожностью (внутривенно): нарушение функции почек, нарушение слуха, пожилой возраст, одновременное применение нефро- и ототоксичных препаратов, беременность и период грудного вскармливания — по строгим показаниям.

8. Лекарственное взаимодействие

• Аминогликозиды, амфотерицин B, полимиксины, циклоспорин, такролимус, рентгеноконтрастные средства, НПВП: аддитивная нефротоксичность.

• Пиперациллин/тазобактам: в наблюдательных исследованиях сочетание ассоциируется с более высокой частотой острого повреждения почек.

• Петлевые диуретики, аминогликозиды: повышение риска ототоксичности.

• Анестетики: при одновременном введении возрастает риск инфузионных реакций; инфузию ванкомицина рекомендуется завершать до индукции анестезии.

• Миорелаксанты: возможно усиление нервно-мышечной блокады.

При приёме внутрь клинически значимые взаимодействия маловероятны из-за минимальной системной абсорбции.

Ключевое клиническое положение: Ванкомицин — гликопептидный антибиотик, блокирующий синтез клеточной стенки грамположительных бактерий путём связывания с D-аланил-D-аланином. Внутривенно он применяется при тяжёлых инфекциях, вызванных MRSA и другими резистентными грамположительными микроорганизмами, с дозированием по массе тела и функции почек, медленной инфузией не менее 60 минут и терапевтическим лекарственным мониторингом (предпочтительно по AUC). Внутрь препарат почти не всасывается и создаёт высокие концентрации в кишке, поэтому служит одним из основных средств лечения инфекции Clostridioides difficile: 125 мг 4 раза в сутки 10 дней, при фульминантном течении 500 мг 4 раза в сутки в сочетании с внутривенным метронидазолом, при рецидивах — схема с постепенным снижением дозы. Внутривенный ванкомицин при C. difficile неэффективен. Основные риски системного применения — нефротоксичность (особенно в сочетании с аминогликозидами и пиперациллином/тазобактамом) и инфузионная реакция при быстром введении.