Верхний пищеводный сфинктер

ВЕРХНИЙ ПИЩЕВОДНЫЙ СФИНКТЕР (ВПС; UPPER ESOPHAGEAL SPHINCTER)

1. Определение

Верхний пищеводный сфинктер (ВПС) представляет собой зону повышенного давления длиной около 2–4 см на границе глотки и пищевода, образованную поперечнополосатыми мышцами, главным образом перстнеглоточной мышцей. В покое сфинктер тонически сокращён и разделяет глотку и пищевод, препятствуя попаданию воздуха в пищевод при вдохе и забросу содержимого пищевода в глотку и дыхательные пути. Во время глотания, отрыжки и рвоты ВПС на доли секунды раскрывается, пропуская пищевой комок или газ. Нарушение раскрытия сфинктера является одной из причин ротоглоточной дисфагии и играет роль в формировании дивертикула Ценкера.

В отличие от нижнего пищеводного сфинктера, образованного гладкой мускулатурой и регулируемого преимущественно интрамуральной нервной системой, верхний сфинктер состоит из скелетных мышц и управляется непосредственно стволовыми центрами глотания.

2. Анатомия

Сфинктер располагается на уровне перстневидного хряща (примерно на уровне VI шейного позвонка). В его формировании участвуют три мышечных компонента: перстнеглоточная мышца (cricopharyngeus) — основной, С-образный пучок, прикрепляющийся к обеим сторонам пластинки перстневидного хряща; нижние волокна щитоглоточной части нижнего констриктора глотки; верхние отделы мышечной оболочки шейного отдела пищевода. Передней стенкой сфинктера служит пластинка перстневидного хряща, поэтому в покое просвет имеет щелевидную форму и давление в нём асимметрично (выше в переднезаднем направлении).

Над перстнеглоточной мышцей между косыми волокнами щитоглоточной части нижнего констриктора находится слабое место задней стенки глотки — треугольник Киллиана. Именно здесь при повышенном внутриглоточном давлении и недостаточном раскрытии сфинктера формируется дивертикул Ценкера. Двигательная иннервация сфинктера осуществляется ветвями блуждающего нерва (глоточное сплетение, возвратный гортанный нерв).

3. Физиология

Тонус в покое:

Тоническое сокращение ВПС поддерживается постоянной импульсацией из ствола мозга. Давление в зоне сфинктера варьирует в широких пределах, зависит от метода измерения и повышается при вдохе, эмоциональном напряжении и растяжении пищевода (рефлекторная защита от рефлюкса), а во время сна существенно снижается.

Раскрытие при глотании:

Раскрытие ВПС при глотании обеспечивается сочетанием трёх процессов: прекращения тонической импульсации к перстнеглоточной мышце (расслабление), активного смещения подъязычной кости и гортани вверх и вперёд надподъязычными мышцами (тракционное раскрытие) и давления продвигаемого языком и констрикторами пищевого комка. Сфинктер остаётся открытым менее секунды, после чего сокращается, а затем по пищеводу распространяется перистальтическая волна. Поскольку раскрытие в значительной мере механическое, ослабление подъёма гортани (например, после инсульта или лучевой терапии) нарушает пассаж даже при сохранном расслаблении мышцы.

Рефлексы:

Глотательный рефлекс: координированное расслабление и раскрытие сфинктера в глоточную фазу глотания.
Рефлекс отрыжки: раскрытие сфинктера при растяжении пищевода газом.
Пищеводно-сфинктерный контрактильный рефлекс: повышение тонуса ВПС при поступлении жидкости в пищевод, защищающее глотку и дыхательные пути от рефлюкса.

4. Нарушения функции

Нарушение	Механизм	Клинические проявления
Нарушение раскрытия (дисфункция перстнеглоточной мышцы)	Снижение податливости мышцы вследствие фиброза или неполного расслабления; на рентгенограмме — «перстнеглоточный валик»	Ротоглоточная дисфагия, ощущение задержки пищи на уровне шеи, поперхивание
Дивертикул Ценкера	Повышение давления в глотке над недостаточно раскрывающимся сфинктером с выпячиванием слизистой через треугольник Киллиана	Дисфагия, срыгивание непереваренной пищи, неприятный запах изо рта, аспирация
Нейрогенная дисфагия	Поражение стволовых центров и черепных нервов (инсульт, боковой амиотрофический склероз, болезнь Паркинсона)	Нарушение координации раскрытия сфинктера с фазой глотания, аспирация
Миогенные нарушения	Окулофарингеальная миодистрофия, воспалительные миопатии, миастения	Прогрессирующая ротоглоточная дисфагия
Неспособность к отрыжке (ретроградная дисфункция перстнеглоточной мышцы)	Отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при растяжении пищевода газом	Невозможность отрыгнуть, вздутие, урчание в шее и грудной клетке

5. Методы исследования

Видеорентгеноскопия глотания: позволяет оценить раскрытие сфинктера, подъём гортани, задержку контраста и аспирацию; выявляет перстнеглоточный валик и дивертикул.
Манометрия высокого разрешения: измеряет давление покоя, полноту и длительность расслабления ВПС и его координацию с сокращением глотки; дополняется импедансометрией.
Видеоэндоскопическое исследование глотания (FEES): оценивает остатки пищи в грушевидных карманах и признаки аспирации.
Эндоскопия и электромиография: исключение структурных причин и уточнение нейромышечного характера нарушения.

6. Принципы лечения нарушений

Лечение зависит от причины. При нейрогенной дисфагии применяют логопедическую реабилитацию глотания, упражнения для усиления подъёма гортани, модификацию консистенции пищи и компенсаторные приёмы. При изолированной дисфункции перстнеглоточной мышцы используют эндоскопическую баллонную дилатацию, инъекции ботулинического токсина в мышцу или её миотомию (эндоскопическую либо открытую). При дивертикуле Ценкера рассечение перстнеглоточной мышцы является обязательным компонентом вмешательства, поскольку устраняет причину повышенного внутриглоточного давления.

Ключевое клиническое положение: Верхний пищеводный сфинктер — зона высокого давления на границе глотки и пищевода, образованная преимущественно перстнеглоточной мышцей; в покое он сомкнут и защищает пищевод от воздуха, а глотку и дыхательные пути от рефлюкса, а при глотании раскрывается за счёт расслабления мышцы и смещения гортани вверх и вперёд. Нарушение раскрытия сфинктера вызывает ротоглоточную дисфагию и лежит в основе формирования дивертикула Ценкера в треугольнике Киллиана. Для диагностики используются видеорентгеноскопия глотания и манометрия высокого разрешения; лечение включает реабилитацию глотания при нейрогенных нарушениях и дилатацию, инъекции ботулинического токсина или миотомию перстнеглоточной мышцы при её изолированной дисфункции.