Вирусная нагрузка

ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА (VIRAL LOAD)

1. Определение

Вирусная нагрузка представляет собой количественную характеристику содержания генетического материала вируса (ДНК или РНК) в определённом объёме биологической жидкости, чаще всего в плазме или сыворотке крови. Её определяют методом полимеразной цепной реакции в реальном времени или другими методами амплификации нуклеиновых кислот. Показатель отражает интенсивность размножения вируса в организме и используется для решения о начале противовирусной терапии, оценки её эффективности, прогноза и риска передачи инфекции, в том числе от матери ребёнку.

Наибольшее клиническое значение вирусная нагрузка имеет при ВИЧ-инфекции, хронических гепатитах B и C, а также при цитомегаловирусной инфекции и инфекции вирусом Эпштейна — Барр у пациентов после трансплантации.

2. Методы определения и единицы измерения

Количественная ПЦР в реальном времени позволяет измерить концентрацию вирусной ДНК или РНК в широком диапазоне значений. Каждая тест-система имеет нижний предел обнаружения и нижний предел количественного определения; результат ниже предела количественного определения описывают как «обнаружено, менее N» или «не обнаружено».

Международные единицы привязаны к международным стандартам ВОЗ, что делает результаты разных лабораторий сопоставимыми. Высокие значения часто выражают в десятичных логарифмах: например, 200 000 МЕ/мл соответствуют примерно 5,3 lg МЕ/мл. Клинически значимым считают изменение более чем на 0,5 lg (примерно в 3 раза), поскольку меньшие колебания укладываются в аналитическую вариабельность. Для динамического наблюдения желательно использовать одну и ту же тест-систему.

3. Вирусная нагрузка при гепатите B

Уровень ДНК вируса гепатита B вместе с активностью АЛТ, HBeAg-статусом и стадией фиброза определяет фазу хронической инфекции и показания к лечению. Высокая вирусная нагрузка у матери — главный фактор риска передачи вируса ребёнку, несмотря на вакцинацию и введение иммуноглобулина новорождённому.

ВОЗ (рекомендации 2024 года) рекомендует беременным с положительным HBsAg и уровнем ДНК вируса 200 000 МЕ/мл (5,3 lg МЕ/мл) и выше или с положительным HBeAg профилактический приём тенофовира дизопроксила фумарата начиная со второго триместра и как минимум до родов (в рекомендациях 2020 года начало приёма было приурочено к 28-й неделе). Если ни определение ДНК, ни исследование HBeAg недоступны, профилактику можно предлагать всем HBsAg-позитивным беременным. Беременную предварительно оценивают на наличие показаний к долгосрочному лечению по собственному состоянию здоровья.

Вне беременности, по рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), лечение показано пациентам с ДНК вируса более 2000 МЕ/мл в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или значимым фиброзом печени (в рекомендациях 2017 года дополнительно выделялся порог ДНК более 20 000 МЕ/мл при АЛТ выше двух верхних границ нормы). При циррозе печени лечение назначают при любом определяемом уровне ДНК. На фоне терапии аналогами нуклеозидов цель — стойко неопределяемая вирусная нагрузка.

4. Вирусная нагрузка при гепатите C

Обнаружение РНК вируса гепатита C подтверждает активную (виремическую) инфекцию у человека с антителами к вирусу: антитела сохраняются и после спонтанного или лекарственного излечения. Уровень РНК не отражает тяжесть поражения печени и стадию фиброза. После курса противовирусной терапии отсутствие РНК через 12 недель после окончания лечения означает устойчивый вирусологический ответ, то есть излечение. У беременных высокая вирусная нагрузка и сочетание с ВИЧ-инфекцией повышают риск передачи вируса ребёнку.

5. Вирусная нагрузка при ВИЧ-инфекции

Цель антиретровирусной терапии — подавление вирусной нагрузки ниже порога определения применяемых тест-систем (обычно менее 50 копий/мл). Согласно позиции ВОЗ, люди с ВИЧ, у которых вирусная нагрузка неопределяема на фоне терапии, не передают ВИЧ половым партнёрам. Повторное повышение вирусной нагрузки после подавления может указывать на нарушение режима приёма препаратов или лекарственную устойчивость вируса.

Во время беременности вирусную нагрузку контролируют регулярно, а её уровень перед родами учитывают при выборе способа родоразрешения: при высокой или неизвестной вирусной нагрузке рассматривают плановое кесарево сечение и интранатальную профилактику, при подавленной вирусной нагрузке возможны роды через естественные родовые пути.

6. Подготовка к исследованию и частота контроля

Специальной подготовки исследование не требует; кровь берут из вены в пробирку с ЭДТА или для получения сыворотки в зависимости от требований тест-системы. Образец должен быть доставлен в лабораторию в установленные сроки, поскольку нуклеиновые кислоты вируса разрушаются при нарушении условий хранения.

Частоту контроля определяет лечащий врач. При ВИЧ-инфекции вирусную нагрузку определяют перед началом антиретровирусной терапии, затем через несколько месяцев после её начала для подтверждения подавления вируса и далее регулярно, а также при подозрении на неэффективность лечения. При хроническом гепатите B без лечения показатель контролируют периодически вместе с АЛТ, так как фаза инфекции может меняться. При гепатите C количественное определение РНК обычно выполняют перед лечением и через 12 недель после его окончания. У беременных с ВИЧ-инфекцией и гепатитом B важно иметь актуальный результат в третьем триместре.

7. Ограничения показателя

• результаты разных тест-систем могут различаться, особенно вблизи нижнего предела определения;

• однократное измерение может не отражать состояние инфекции: при гепатите B вирусная нагрузка колеблется, поэтому решения принимают с учётом динамики;

• вирусная нагрузка в крови не всегда соответствует активности вируса в тканях;

• неправильные условия забора, хранения и транспортировки образца могут занижать результат.

---

Ключевое клиническое положение: Вирусная нагрузка — количественное содержание ДНК или РНК вируса в плазме или сыворотке, определяемое методом ПЦР в реальном времени; при гепатитах B и C её выражают в МЕ/мл, при ВИЧ-инфекции — в копиях/мл. Клинически значимым считается изменение более чем на 0,5 lg. При гепатите B вирусная нагрузка 200 000 МЕ/мл и выше у беременной является, по рекомендации ВОЗ, показанием к профилактике тенофовиром начиная со второго триместра беременности. При гепатите C обнаружение РНК подтверждает активную инфекцию, а её отсутствие через 12 недель после лечения означает излечение. При ВИЧ-инфекции цель терапии — неопределяемая вирусная нагрузка, которая исключает половую передачу вируса и учитывается при выборе способа родоразрешения.