Водянка желчного пузыря

ВОДЯНКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (МУКОЦЕЛЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ; HYDROPS VESICAE FELLEAE)

1. Определение

Водянка желчного пузыря (мукоцеле, hydrops vesicae felleae) — состояние, при котором вследствие длительной обструкции шейки желчного пузыря или пузырного протока пузырь значительно растягивается и заполняется прозрачным бесцветным содержимым — стерильной слизью и транссудатом вместо желчи. Желчь из отключённого пузыря постепенно всасывается, желчные пигменты исчезают, а слизистая продолжает выделять слизь, что приводит к нарастающему растяжению органа. Бесцветное содержимое такого пузыря в отечественной литературе называют «белой желчью». У взрослых водянка чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни.

Особую форму представляет острая бескаменная водянка желчного пузыря у детей, связанная с системными инфекционными и воспалительными заболеваниями, прежде всего с болезнью Кавасаки. В отличие от водянки у взрослых, детская форма обычно разрешается без операции после лечения основного заболевания.

2. Этиология и патогенез

Причины у взрослых:

• Камень, вклинившийся в шейку желчного пузыря или в пузырный проток (наиболее частая причина).

• Опухоли и полипы шейки пузыря и пузырного протока.

• Внешнее сдавление протока опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, рубцовыми изменениями.

• Рубцовая облитерация протока после перенесённого воспаления.

Причины у детей:

Острая водянка у детей связана с болезнью Кавасаки, широким кругом системных инфекций, а также с врождённым сужением пузырного протока.

Патогенез:

При полном и длительном перекрытии оттока, но отсутствии инфекции, пигменты и желчные кислоты всасываются слизистой, а бокаловидные клетки продолжают секретировать муцин. Давление в пузыре повышается, стенка растягивается и истончается. Если присоединяется бактериальная инфекция, водянка переходит в эмпиему желчного пузыря; при нарушении кровоснабжения растянутой стенки возможны гангрена и перфорация.

3. Клиническая картина

Течение может быть малосимптомным: пациента беспокоят чувство тяжести и тупая боль в правом подреберье, иногда в анамнезе есть приступы желчной колики, после которых боль стала постоянной, но менее интенсивной. При пальпации нередко определяется увеличенный, гладкий, эластичный, умеренно болезненный и смещаемый желчный пузырь.

Лихорадка, озноб и выраженные воспалительные изменения крови нехарактерны и при их появлении указывают на присоединение инфекции. Желтуха обычно отсутствует, поскольку обструкция ограничена шейкой пузыря и пузырным протоком, а отток желчи по общему желчному протоку сохранён. Наличие пальпируемого безболезненного пузыря в сочетании с желтухой (симптом Курвуазье) требует исключения опухоли дистального отдела общего желчного протока или головки поджелудочной железы, а не водянки.

У детей водянка проявляется болями в животе, рвотой и пальпируемым образованием в правом подреберье на фоне основного заболевания (лихорадки, сыпи, конъюнктивита и других признаков болезни Кавасаки).

4. Диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с острым холециститом, эмпиемой желчного пузыря, опухолями желчного пузыря и головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье), кистами печени и правой почки. Растяжение желчного пузыря без обструкции может наблюдаться при длительном голодании и парентеральном питании.

Важным ультразвуковым признаком является характер содержимого: при неосложнённой водянке оно однородное и анэхогенное, тогда как появление взвеси, неоднородности, утолщения и слоистости стенки, перипузырной жидкости указывает на воспаление или эмпиему и требует пересмотра тактики. Повторное исследование в динамике позволяет оценить нарастание размеров пузыря и состояние его стенки.

5. Лечение

У взрослых с водянкой, обусловленной желчнокаменной болезнью или другой механической обструкцией, методом выбора является холецистэктомия, как правило, лапароскопическая. Операцию проводят в плановом порядке, а при признаках воспаления — в сроки, определяемые тяжестью по Токийским критериям. Растянутый, напряжённый пузырь может затруднять манипуляции, поэтому хирург иногда выполняет предварительную пункцию и эвакуацию содержимого. У пациентов с крайне высоким операционным риском возможна чрескожная холецистостомия.

У детей с острой бескаменной водянкой лечение направлено на основное заболевание (например, внутривенный иммуноглобулин и ацетилсалициловая кислота при болезни Кавасаки по соответствующим рекомендациям) и сопровождается динамическим ультразвуковым контролем; в большинстве случаев водянка разрешается самостоятельно, и хирургическое вмешательство требуется лишь при осложнениях.

6. Осложнения и прогноз

• Эмпиема желчного пузыря: присоединение бактериальной инфекции с лихорадкой, интоксикацией и высоким риском септических осложнений.

• Гангрена и перфорация: ишемия перерастянутой стенки с развитием желчного перитонита или перипузырного абсцесса.

• Острый холецистит: присоединение воспаления стенки растянутого пузыря; тяжесть и сроки операции определяют по Токийским критериям 2018 года.

• Синдром Мириззи и свищи: длительное стояние камня в шейке может приводить к сдавлению общего печёночного протока и образованию билиарных свищей.

При своевременной холецистэктомии прогноз благоприятный. Детская форма водянки при болезни Кавасаки обычно разрешается без последствий.

Ключевое клиническое положение: Водянка желчного пузыря — растяжение пузыря стерильной слизью и транссудатом вследствие длительной обструкции шейки или пузырного протока, чаще всего камнем, при отсутствии инфекции. Она проявляется пальпируемым увеличенным, умеренно болезненным пузырём без желтухи и лихорадки и диагностируется прежде всего по ультразвуковому исследованию. У взрослых методом выбора является холецистэктомия, поскольку возможны эмпиема, гангрена и перфорация. Острая бескаменная водянка у детей, особенно при болезни Кавасаки, обычно разрешается на фоне лечения основного заболевания.